Wniosek Egzekucyjny KMP

Dnia ______________
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w DzierŜoniowie
mgr Teresa Marciniak
Kancelaria Komornicza w DzierŜoniowie
58-200 DzierŜoniów, ul. Świdnicka 38 bud. 2”A”/2/II
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
o egzekucję świadczeń alimentacyjnych
Wierzyciel(ka) _______________________________________, PESEL:_______________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a) ___________________________________________, nr tel.: ____________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
działający(a) w imieniu alimentowanych:
1. ___________________________________, PESEL __________________
2. ___________________________________, PESEL __________________
3. ___________________________________, PESEL __________________
4. ___________________________________, PESEL __________________
DŁUśNIK(CZKA)______________________________________, PESEL:___________
(nazwisko i imię)
Data i miejsce urodzenia: ___________________________ Imiona rodziców: _______________________
Zamieszkały/a ____________________________________________________________________________
Przebywający/a ___________________________________________________________________________
NIP: _________________________, Nr dow.osobistego ________________________________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok/ protokół ugody/postanowienie* (*zakreślić właściwe)
Sądu ______________________w_______________________, z dnia _____________________,
sygnatura akt_______________________________
WNOSZĘ O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI PRZECIWKO DŁUśNIKOWI(CZCE)
W CELU WYEGZEKWOWANIA:
1. alimentów zaległych za czas od _____________________ do _____________________________
po __________________ zł, w sumie ___________________________ zł
2. alimentów bieŜących od _____________________ po _____________ zł miesięcznie
3. z zasądzonymi odsetkami od _________________________ do dnia zapłaty
w kwocie __________________________ zł lub według wyliczeń komornika
4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku postępowania
5. innych_________________________________________________________________________
(podać tytuł oraz kwotę)
WNOSZĘ O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI Z:
1. wynagrodzenia za pracę w _____________________________________________________
(podać pełną nazwę zakładu pracy)
2. ruchomości dłuŜnika, tj. _______________________________________________________
(wymienić ruchomości)
znajdujących się w ___________________________________________________________
3. wierzytelności _______________________________________________________________
4. kont bankowych _____________________________________________________________
(podać numer konta i nazwę banku)
5. nieruchomości _______________________________________________________________
6. innych źródeł ustalonych przez Komornika.
Wyegzekwowane kwoty proszę przekazać na mój adres domowy wyŜej wymieniony lub na
moje konto: ___________________________________________________________________________
(podać numer konta i nazwę banku)
JeŜeli dłuŜnik dokona wpłaty tytułem alimentów po złoŜeniu niniejszego wniosku
egzekucyjnego, niezwłocznie zawiadomię Komornika.
______________________________________
podpis wierzyciela(ki)