Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym Jadwiga Albera w ś

śory, dnia ......................................................
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym
Jadwiga Albera
w śORACH
Wnioskodawca __________________________________________ nr tel___________________
Zamieszkały _____________________________________________________________________
Nr rachunku bankowego __________________________________________________________
występująca/y w imieniu alimentowanych :
____________________________________________ PESEL ____________________________
____________________________________________ PESEL ____________________________
____________________________________________ PESEL ____________________________
DłuŜnik _____________________________________ ur._____________ tel. _______________
PESEL ___________________ NIP ______________Imiona rodziców ____________________
Zamieszkały _____________________________________________________________________
Zatrudniony ____________________________________________________________________
Załączając tytuł wykonawczy Sądu Rejonowego w ____________________________________
z dnia ___________________________ sygn. _________________________________________
WNOSZĘ O:
1.wyegzekwowanie alimentów zaległych do dnia _____________________________________
w kwocie _____________________ oraz alimentów bieŜących od dnia ___________________
po ________________________________ zł miesięcznie
2. kosztów procesu ________________________________________________________________
___________________________________
Podpis wnioskodawcy
Zostałam poinformowana o wysokości kosztów egzekucyjnych obciąŜających dłuŜnika bądź wierzyciela w przypadku
niecelowego wszczęcia egzekucji.
Oświadczam,iŜ zobowiązuję się do niezwłocznego informowania komornika o przypadku otrzymania bezpośrednio od
dłuŜnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłuŜenia
Podpis ________________________________