wniosek egzekucyjny (kmp) - Komornik Sądowy dla Warszawy Pragi

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym dla Warszawy Pragi Północ
Marek Bidziński
ul. Mińska 62 lokal uŜytkowy nr 1; 03-828 Warszawa
Tel. 0 22 870-60-33
Warszawa dn.________________
WNIOSEK EGZEKUCYJNY (KMP)
Przedstawiciel ustawowy: _________________________________________________________
(nazwisko i imię, imiona rodziców)
PESEL: ________________ Dow. Osob: ________________ NIP: __________________________
zamieszkały(a) _______________________________________________Nr Telefonu___________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
nr konta wierzyciela:________________________________________________________________
działający(a) w imieniu alimentowanych (wierzycieli):
____________________________PESEL_________________
____________________________PESEL_________________
____________________________PESEL_________________
____________________________PESEL_________________
(imię i nazwisko)
ur. ______________po__________
ur. ______________po__________
ur. ______________po__________
ur. ______________po__________
(data urodzenia)
(alimenty w kwocie)
DłuŜnik(czka) : __________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) __________________________________ imiona rodziców______________________
(data i miejsce)
(imię ojca i matki)
PESEL ________________ NIP ________________ Dow. Osob:___________________________
zamieszkały(a): ____________________________________________Nr Tel._________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Przedkładam wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu __________________________________
w _________________________ z dnia _______________ sygnatura akt _____________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłuŜnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1. alimentów zaległych za czas od _______________ do ____________ w sumie ____________zł
2. bieŜących alimentów od _____________________ po _____________ zł
3. kosztów procesu _________________ zł
4. inne naleŜności ______________________________________ w kwocie _________________zł
(podać rodzaj naleŜności)
Egzekucję proszę prowadzić według następujących sposobów: z ruchomości, z wierzytelności,
z rachunków bankowych, wynagrodzenia za pracę, z nieruchomości, a zwłaszcza proszę skierować
ją do:
- wynagrodzenia dłuŜnika: __________________________________________________________
- ruchomości dłuŜnika: _____________________________________________________________
- rachunku bankowego dłuŜnika: ______________________________________________________
- innych wierzytelności przypadających od: _____________________________________________
- innych praw majątkowych: ________________________________________________________
- inne:____________________________________________________________________________
*** jeŜeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, naleŜy wpisać "w/g ustaleń komornika"
UWAGA:
Z chwilą złoŜenia wniosku do Komornika powstają koszty egzekucyjne, które obciąŜają dłuŜnika.
Oświadczam, Ŝe zostałem(am) pouczony(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o kaŜdej zmianie
miejsca swojego zamieszkania i wiem, Ŝe w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby
pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
___________________________
(podpis wierzyciela)