8.1_Wniosek o dofinansowanie - 2 runda 2009

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu
8. Oś Priorytetowa:
Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki
Działanie 8.1:
Wspieranie działalności gospodarczej w dziedzinie gospodarki elektronicznej
Data wpływu wniosku o dofinansowanie*
Numer wniosku o dofinansowanie*
*Rubryka wypełniana przez instytucję przyjmującą wniosek o dofinansowanie.
I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE
1. Tytuł projektu
2. Identyfikacja rodzaju interwencji
Program Operacyjny
Oś Priorytetowa
Działanie
3. Klasyfikacja projektu
Temat priorytetowy
Innowacyjna Gospodarka
8. Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie
innowacyjności gospodarki
8.1 Wspieranie działalności gospodarczej w
dziedzinie gospodarki elektronicznej
Kod Nazwa
Forma finansowania
01
Pomoc bezzwrotna
Obszar realizacji
00
Nie dotyczy
Dział gospodarki
4. Typ projektu
Czy stanowi duŜy projekt w rozumieniu rozporządzenia
1083/2006
5. Planowany cross-financing
6. Projekt ma co najmniej neutralny wpływ na
polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione
w art. 16 i 17 rozporządzenia 1083/2006 (4000 znaków)
7. Projekt ma charakter innowacyjny, bądź
przyczynia się do wzrostu innowacyjności (4000 znaków)
TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE II. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY
8. Forma prawna prowadzonej działalności:
Nazwa formy prawnej
9. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP (w przypadku spółki cywilnej
podać NIP spółki i wspólników)
Numer REGON
Numer w:
a) Krajowym Rejestrze
Sądowym
b) Ewidencji Działalności
Gospodarczej
2
c) innym rejestrze (podać
nazwę)
Data rejestracji działalności
Kod PKD lub EKD
podstawowej działalności
Wnioskodawcy
Kod PKD lub EKD
działalności, której dotyczy
projekt
Adres siedziby:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Adres korespondencyjny (podać jeśli inny niŜ adres siedziby):
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
Status Wnioskodawcy
Na dzień składania wniosku Wnioskodawca jest przedsiębiorcą:
mikro
małym
10. Dane osoby/osób upowaŜnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
11. Charakterystyka Wnioskodawcy i prowadzonej działalności gospodarczej
3
a) opis dotychczasowej działalności – wiodący profil, źródła największych przychodów (4000 znaków)
b) powiązania z innymi podmiotami na rynku (4000 znaków)
c) planowane zmiany w zakresie działalności gospodarczej w okresie objętym projektem (4000 znaków)
12. Opis zdolności Wnioskodawcy do realizacji projektu
a) dotychczasowe doświadczenie Wnioskodawcy w biznesie elektronicznym (4000 znaków)
b) posiadane zasoby wiedzy (4000 znaków)
c) posiadane zasoby techniczne (4000 znaków)
13. Oświadczenie finansowe Wnioskodawcy (w tys. PLN)
n
n-1
bieŜący rok obrotowy
prognoza
zamknięty
do końca
okres
roku
n+1
n+2
n+3
n+4
n+5
I. Majątek trwały
1. Wartości niematerialne i
prawne
2. Rzeczowe aktywa trwałe
II. Majątek obrotowy
1. Zapasy
2. NaleŜności
krótkoterminowe
3. Inwestycje
krótkoterminowe (w tym
środki pienięŜne)
4. Pozostałe aktywa obrotowe
III. Zobowiązania
długoterminowe
IV. Zobowiązania
krótkoterminowe
V. Kapitał własny
VI. Przychody z działalności w
podziale na źródła
1. Przychody netto ze
sprzedaŜy
2. Pozostałe przychody
operacyjne
3. Przychody finansowe
VII. Koszty działalności w
podziale na źródła
1. Koszty działalności
4
operacyjnej
2. Koszty finansowe
VIII. Efektywność kosztowa projektu (kumulatywnie)
1. Całkowite nakłady na projekt netto
2. Przychody netto ze sprzedaŜy usług w ramach projektu
IV. OPIS PROJEKTU
14. Lokalizacja projektu
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Kod pocztowy
Tak Nie 15. Cel projektu
a) Ogólny cel projektu i jego związek z celem działania 8.1 POIG: (4000 znaków)
b) Cele projektu na poziomie produktu: (4000 znaków)
c) Cele projektu na poziomie rezultatu: (4000 znaków)
16. Opis projektu
a) Koncepcja i model biznesowy (8000 znaków)
b) Planowane działania (8000 znaków)
c) Koncepcja i strategia promocji projektu (4000 znaków)
17. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
Wskaźnik produktu
Liczba nowych e-usług1
Wskaźnik rezultatu
1
j.m.
n
n+1
n+2
n+3
Razem
szt.
j.m.
Rok
20..
Wartość bazowa
20..
Wartość docelowa
Wskaźnik produktu „liczba nowych e-usług” jest obligatoryjny dla wszystkich projektów
5
20..
Wartość bazowa
20..
Wartość docelowa
18. Uzasadnienie projektu
a) zidentyfikowane potrzeby dla realizacji projektu (Wnioskodawcy oraz określonych grup odbiorców)
(4000 znaków)
b) uzasadnienie dla zaplanowanych w ramach projektu nakładów - efektywność kosztowa projektu (4000
znaków)
c) znaczenie planowanej e-usługi dla danej grupy odbiorców – oczekiwany stopień zaspokojenia popytu
(4000 znaków)
19. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
20. Przebieg rzeczowo-finansowy realizacji projektu
Etap
Okres
Kategorie wydatków
realizacji
<dd.mm.rrrr –
kod
Opis wydatku
dd.mm.rrrr>
kategorii
1.
NETTO BRUTTO
Wydatki
Wydatki
całkowite kwalifikowalne
Razem
2.
Razem
(…)
Razem wydatki na projekt
Zestawienie wydatków kwalifikowalnych wg kategorii
Lp.
Opis wydatku
1. Usługi informatyczne, techniczne, doradcze (Inf)
a
b
…
2. Wynagrodzenia brutto wraz z pozapłacowymi
kosztami pracy (Wyn)
a
b
…
3. Analizy przygotowawcze i usługi eksperckie (Eks)
Wydatki kwalifikowalne
= suma a+b+ …
= suma a+b+ …
= suma a+b+ …
6
a
b
…
4.
a
b
…
5.
a
b
…
6.
a
b
…
7.
a
b
…
8.
a
b
…
9.
a
b
Koszty ogólne (Kog)
= suma a+b+ …
Promocja projektu (Pro)
= suma a+b+ …
Nabycie wartości niematerialnych i prawnych (Wnp)
= suma a+b+ …
Zakup nowych środków trwałych (Trw)
= suma a+b+ …
Leasing (Lsg)
= suma a+b+ …
Szkolenia (Szk)
= suma a+b+ …
10. Zabezpieczenie realizacji umowy o dofinansowanie
= suma a+b+ …
(Zab)
a
b
…
RAZEM = suma 1 do 10
21. Plan finansowy projektu
Nr Kwartału/Rok
Wydatki (w PLN)
Ogółem
Kwalifikowalne
Niekwalifikowalne
_ kwartał 20__r.
_ kwartał 20__r.
(…)
Razem:
22. Źródła finansowania projektu
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę
w tym:
- Własne
- Współinwestora
7
- Kredyt ze środków EBI2
- Inne (jakie?):
23. Całkowite wydatki na realizację projektu (w PLN)
Wydatki kwalifikowalne (w PLN)
- w tym podatek VAT
Wydatki niekwalifikowalne (w PLN)
- w tym podatek VAT
Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN)
Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania 8.1 PO IG
jako % wydatków kwalifikowalnych (wnioskowany udział dofinansowania w %)
Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN)
% udział wydatków podlegających cross-financingowi
24. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi
Dotyczy przez Wnioskodawcę w ramach NSRO 2007-2013 (4000 znaków)
Nie dotyczy 25. Trwałość projektu (8000 znaków)
26. Pomoc publiczna uzyskana przez Wnioskodawcę
TAK NIE Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych
wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego dotyczy
wniosek (w PLN)
Kwota pomocy innej niŜ de minimis otrzymana w odniesieniu do tych
samych wydatków kwalifikowalnych związanych z projektem, którego
dotyczy wniosek (w PLN)
Łączna kwota brutto pomocy de minimis uzyskana w okresie bieŜącego
roku i dwóch poprzednich lat kalendarzowych (w EUR)
2
Europejski Bank Inwestycyjny
8
V. ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie wnioskodawcy albo kopie zaświadczeń o otrzymanej przez wnioskodawcę
pomocy de minimis w okresie bieŜącego roku i dwóch poprzednich lat kalendarzowych
poprzedzających dzień złoŜenia w RIF wniosku o dofinansowanie (w EUR i PLN) – jeśli
dotyczy;
2. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej przez
wnioskodawcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą,
na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis – jeśli dotyczy;
3. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące podatku VAT zgodne z odpowiednim wzorem
wynikającym z Zaleceń Instytucji Zarządzającej PO IG, dostępnym na stronie internetowej
Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości – jeśli dotyczy (obligatoryjne jedynie w
przypadku, gdy wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu
podatku VAT).
9
VI. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu
karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
2. Oświadczam, iŜ w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę
zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite
lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub
krajowych).
3. Oświadczam, Ŝe posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową
realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
4. Oświadczam, Ŝe nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku
likwidacji, postępowania upadłościowego.
5. Oświadczam, Ŝe3:
nie mam prawnej moŜliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie
kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego
w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu
zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŜeli
zaistnieją przesłanki umoŜliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.
nie mam prawnej moŜliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie
kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości
wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu
podatku VAT.
będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku
z realizacją działań objętych wnioskiem.
6. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
7. Oświadczam, Ŝe nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie
zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
podatków i innych naleŜności publicznoprawnych.
8. Zobowiązuję się do utrzymania trwałości projektu objętego wsparciem, przez okres co
najmniej 3 lat od zakończenia realizacji projektu.
9. Oświadczam, iŜ projekt objęty niniejszym wnioskiem o dofinansowanie nie został rozpoczęty i
nie będzie rozpoczęty wcześniej, niŜ dnia następującego po dniu złoŜenia niniejszego wniosku
o dofinansowanie.
10. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art.
211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z
późn. zm.).
11. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości
(Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).
12. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną
uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.
3
Zaznaczyć właściwy kwadrat
10
13. WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem
umowy o dofinansowanie, przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję
Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę
organizacyjną.
..................................
data
...................................................................................
podpis Wnioskodawcy
11