wniosek o wydanie zaświadczenia a. dane wnioskodawcy

…………………………., dnia .............................................
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
A. DANE WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW
A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię osoby fizycznej
3. Data urodzenia osoby fizycznej
A. 2. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA– osoby fizycznej
1. Kraj
2. Województwo
4. Gmina
3. Powiat
5. Ulica
8. Miejscowość
6. Nr domu
9. Kod pocztowy
7. Nr lokalu
10. Poczta
11. Nr telefonu kontaktowego
A. 3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA
(w przypadku wniosku dot. wspólnego rozliczenia w podatku dochodowym od osób fizycznych)
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)
2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię osoby fizycznej
3. Data urodzenia osoby fizycznej
A. 4. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA
1. Kraj
2. Województwo
4. Gmina
3. Powiat
5. Ulica
8. Miejscowość
6. Nr domu
9. Kod pocztowy
7. Nr lokalu
10. Poczta
NACZELNIK
DRUGIEGO URZĘDU SKARBOWEGO
W KALISZU
Proszę o wydanie zaświadczenia *):
 o figurowaniu w ewidencji,
o likwidacji działalności,
o niezaleganiu w podatkach,
o wysokości zaległości,
o wysokości dochodów za okres .......................................................................................................
o wysokości przychodów za okres .....................................................................................................
o prowadzeniu / nie prowadzeniu**) w stosunku do mnie egzekucji administracyjnej .....................
o prowadzeniu / nie prowadzeniu**) w stosunku do mnie postępowania o przestępstwo skarbowe
lub wykroczenie skarbowe..........................................................................................................
o ..........................................................................................................................................................
*) Odpowiednie oznaczyć X
**) Niewłaściwe skreślić
F-IP.01-1/3 Wniosek o wydanie zaświadczenia
strona 1 z 2
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą *)
TAK
NIE
na terenie działania Urzędu Skarbowego ..................................................................................................
Jestem podatnikiem podatku VAT *)
TAK
NIE
Z tego tytułu rozliczam się w Urzędzie Skarbowym w .............................................................................
W ciągu ostatnich pięciu lat organem podatkowym właściwym miejscowo ze względu na miejsce
zamieszkania/siedziby był Urząd Skarbowy w .........................................................................................
Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu przedłożenia .............................................................................
w sprawie ...................................................................................................................................................
Zaświadczenie proszę wystawić w ......... egzemplarzach (podać ilość).
W przypadku złożenia zeznania w innym urzędzie skarbowym prosi się o podanie nazwy tego urzędu:
....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że nie/ składałam/em zeznania PIT ........ w Urzędzie Skarbowym ....................................
...................................................................................................................................................................
Wybór sposobu odbioru zaświadczenia:*)
osobiście lub przez pełnomocnika posiadającego upoważnienie, po okazaniu dokumentu tożsamości.
Jednocześnie w przypadku nieodebrania zaświadczenia w terminie 30 dni wyrażam zgodę na jego dostarczenie
na zasadach opisanych poniżej.
zgodnie z art. 144 Ordynacji podatkowej (za pośrednictwem poczty lub doręczyciela).
............................................................................................
( podpis/podpisy)
*) Odpowiednie oznaczyć X
U PO WAŻ N I E N I E
Upoważniam/y Pana/Panią .....................................................................PESEL.....................................
….................................................. dowód
osobisty seria i nr ............................................................................
(stopień pokrewieństwa)
do odbioru zaświadczenia wnioskowanego na odwrocie.
..................................................................
(podpis wnioskodawcy/wnioskodawców)
F-IP.01-1/3 Wniosek o wydanie zaświadczenia
strona 2 z 2