docOŚWIADCZENIE ZAŚWIADCZENIE NR
download 
Reklamacja Transkrypt
OŚWIADCZENIE ZAŚWIADCZENIE NR
załącznik do KI – ROŚ – 3 d ............................................. imię i nazwisko ...................................................... miejscowość, data ............................................. adres zamieszkania ........................................... OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej oraz zgodnie ze stanem faktycznym oświadczam(y), że od......................roku prowadzę(my) osobiście gospodarstwo rolne o łącznej powierzchni.......................ha, w tym użytków rolnych........................ha - w miejscowości ...........................................gmina Żmigród o pwierzchni......................................ha w tym użytków rolnych..................................ha - w miejscowości ...........................................gmina Żmigród o pwierzchni......................................ha w tym użytków rolnych..................................ha - w miejscowości ...........................................gmina Żmigród o pwierzchni......................................ha w tym użytków rolnych..................................ha - w miejscowości ...........................................gmina Żmigród o pwierzchni......................................ha w tym użytków rolnych..................................ha Jednocześnie oświadczam(my), że łączna powierzchnia użytków nie przekracza 300 ha. ...................................................... podpis ZAŚWIADCZENIE NR.......... Burmistrza Gminy Żmigród Na podstawie art. 217 § 1 oraz § 2 pkt. 1 k.p.a. poświadczam, że Pan(i) .............................................................................. prowadzi osobiście gospodarstwo rolne o łącznej powierzchni......................ha, w tym użytków rolnych.....................ha, położone w miejscowości(ach)..................................................................................................................... oraz, że łączna powierzchnia użytków rolnych nie przekracza 300 ha. Jednocześnie potwierdzam, że w/w prowadzi(ą) osobiście gospodarstwo rolne od dnia…………………………. ...................................................... (miejscowość, data) ..................................................... podpis
