regulamin uczestnictwa w programie grantowym „kocham życie

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROGRAMIE GRANTOWYM
„KOCHAM ŻYCIE, DBAM O SIEBIE”
1. Program ”Kocham Życie, dbam o siebie” jest realizowany przez Fundację Urszuli Smok „Podaruj
Życie” z siedzibą w Krakowie, os. Albertyńskie 16/18 w ramach Konkursu Grantowego „Razem
możemy więcej” organizowanego przez Fundację „Dbam o Zdrowie” z siedzibą w Warszawie przy ul.
Kupiecka 11.
2. Przedmiotem programu jest niwelowanie barier w dostępie do leków poprzez wsparcie możliwości
zakupu leków oraz innych materiałów medycznych dla podopiecznych fundacji i pozostałych osób,
przede wszystkim chorych hematoonkologicznie, w tym m.in. oczekujących na przeszczep szpiku
kostnego, w trakcie chemioterapii lub w okresie rekonwalescencji.
3. Celem podstawowym programu jest uświadomienie problemu społecznego, jakim są bariery w dostępie
do leków. Celem szczegółowym jest zapewnienie potrzebującym zaopatrzenia w leki oraz inne
materiały medyczne w sytuacji i w czasie, gdy są one faktycznie konieczne .
4. Budżet programu wynosi 20 tys. zł i jest utworzony przez partnerów: Fundację Dbam o Zdrowie
(10 tys. zł) i Fundację Urszuli Smok „Podaruj Życie” (9 tys. zł wkład finansowy i 1 tys. wkład
rzeczowy).
5. Dofinansowanie zostanie przekazana w formie kart podarunkowych, o nominałach 50 zł i 100, 500 zł,
1000zł. uprawniających do bezgotówkowego odbioru leków oraz materiałów medycznych na podstawie
Kart „Razem Możemy Więcej”. Karty można realizować w ponad 2000 aptekach, oznaczonych
pomarańczowym logo „Dbam o Zdrowie” na terenie Polski. Pełny wykaz dostępny jest na stronie
www.fundacja.doz.pl
6. Projekt jest realizowany od 25 marca 2013 r. do 30 grudnia 2013r.
7. O uczestnictwo w programie mogą ubiegać się zarówno podopieczni Fundacji Urszuli Smok ”Podaruj
Życie”, jak i osoby z zewnątrz, będące pod opieką lekarza hematologa lub onkologa i znajdujące się w
trudnej sytuacji materialnej.
8. Fundacja Urszuli Smok „Podaruj Życie” zastrzega sobie prawo nieprzyznania pomocy z programu dla
podopiecznych Fundacji, którzy posiadają na tzw. subkontach zgromadzone znaczne środki finansowe.
9. Podstawą zakwalifikowania się do programu jest przysłanie:
a) deklaracji dobrowolnego zgłoszenia wraz z krótkim uzasadnieniem (do 10 zdań), w przypadku
niepełnoletnich dzieci zobowiązanie w imieniu dziecka (wpisać dane dziecka) wypełnia i
podpisuje opiekun prawny,
b) oświadczenia o dochodach w rodzinie, w przeliczeniu na jednego członka rodziny,
c) szacunkowych miesięcznych kosztach leczenia,
d) szacunkowych kosztach, związanych z użytkowaniem lokalu mieszkalnego,
e) wymagane jest też oświadczenie, że osoba ubiegająca się o udział w projekcie pozostaje pod
stałą opieką lekarza onkologa lub hematologa (załącznik nr 1).
10. Zgłoszenia do udziału w programie przyjmowane są w sposób ciągły, nie dłużej niż do 13 grudnia
2013 r. Dokumenty można przesłać drogą pocztową na adres: Fundacja Urszuli Smok „Podaruj Życie”,
os. Albertyńskie 16/18, 31-852 Kraków lub złożyć osobiście w siedzibie Fundacji.
11. Udział w programie będzie mogło wziąć minimum 30 osób. W przypadku dużego zainteresowania
programem podstawowym kryterium będzie sytuacja materialna.
12. Podstawą zakwalifikowania do programu będzie analiza dokumentów pod względem sytuacji
materialnej rodziny oraz kosztów związanych z leczeniem chorób krwi i onkologicznych.
13. Powołany przez Fundację Urszuli Smok „Podaruj Życie” Zespół Oceniający, na podstawie analizy
dokumentów, wyłoni grupę beneficjentów projektu.. Spotkania Zespołu Oceniającego będą odbywały
się nie rzadziej niż co 2 miesiące, a w sytuacja wyjątkowych, między posiedzeniami Zespołu, decyzje o
1
przyjęciu danego uczestnika do projektu będzie mogła podjąć jednoosobowo Przewodnicząca Zespołu
Oceniającego, Prezes Fundacji.
14. Beneficjenci, po otrzymaniu informacji o zakwalifikowaniu się do programu, będą musieli przedstawić
Fundacji:
a) zaświadczenie wystawione przez lekarza onkologa lub hematologa, że chory pozostaje pod
stałą opieką kliniki lub szpitala,
b) zobowiązanie do przestrzegania zasad programu, w tym regulaminu. Autentyczność podpisu
pod zobowiązaniem musi być potwierdzona przez lekarza onkologa, hematologa,(załącznik
nr 2). Osoby zamieszkałe w Krakowie i okolicy będą mogły podpis pod deklaracją składać w
siedzibie Fundacji
c) zaświadczenie o dochodach poszczególnych pracujących członków rodziny (np. zaświadczenie
ZUS, z miejsca pracy, dokument potwierdzający wysokość otrzymywanej renty lub zasiłków
społecznych),
d) w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez chorego dla osoby bezpośrednio sprawującej
nad nim opiekę, wymagane jest upoważnienie,
e) w przypadku niepełnoletnich dzieci, zobowiązanie w imieniu dziecka (wpisać dane dziecka)
wypełnia i podpisuje opiekun prawny, należy dołączyć także ksero dowodu osobistego
opiekuna.
f) Ksero dowodu osobistego uczestnika programu, a także, w przypadku pełnomocnictwa, ksero
dowodu osobistego pełnomocnika.
g) Nawet przy braku pełnomocnictwa, beneficjent musi wskazać osobę, która w przypadku
zdarzeń losowych lub utrudnionego faktycznego kontaktu z Fundacją ze strony beneficjenta,
rozliczy w określonym regulaminem czasie pobrane bony. Należy przedstawić ksero dowodu
tej osoby wraz z adnotacją beneficjenta o jej wyznaczeniu oraz wyrażoną zgodę przed
upoważnioną osobę.
15. Wartość przekazanych kart podarunkowych będzie zależała od sytuacji materialnej w rodzinie i stanu
zdrowia uczestnika projektu i będzie wynosiła na jednego uczestnika od 200 do 1000 zł Zespół
Oceniający w szczególnie pilnych sytuacjach może zadecydować o podwyższeniu kwoty przyznanych
kart.
16. Karty podarunkowe będą przekazywane w transzach. Przekazanie kolejnej transzy kart podarunkowych
może nastąpić dopiero po rozliczeniu poprzedniej.
17. Podstawą rozliczenia kart podarunkowych po wykorzystaniu kolejnej transzy będzie: oryginał faktury
imiennej wystawionej na uczestnika programu oraz wypełnione oświadczenie o wykorzystaniu leków i
materiałów medycznych na cele związane z leczeniem chorób onkologicznych i krwi lub
rekonwalescencją uczestnika programu (załącznik nr 3).
18. W przypadku niezgodnego z regulaminem wykorzystania kart podarunkowych i zakupu leków np. na
użytek innej osoby - uczestnik zobowiązany jest do zwrócenia równowartości w gotówce przekazanej
transzy kart .
19. Wszelkie inne kwestie związane z uczestnictwem, a nie określone w regulaminie reguluje sposób
postępowania w sprawach cywilnych.
20. Wszelkie informacje o projekcie i jego realizacji można uzyskać w siedzibie Fundacji Urszuli Smok
„Podaruj Życie” lub telefonicznie: 12 647 38 37.
2