przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 129–133
GRZEGORZ OLSZEWSKI, MARCIN MISZTAL
PRZEDNIA STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA MIEDNICY
ANTERIOR PELVIC EXTERNAL FIXATION
Klinika Chirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowych i Medycyny Ratunkowej
Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski
Streszczenie
Cel. Celem pracy jest ocena wartości przedniego stabilizatora zewnętrznego (PSZ) jako stabilizatora ramowego zastosowanego w różnych
sytuacjach klinicznych.
Metodyka. Analizie poddano historie chorób chorych z uszkodzeniem pierścienia miednicy leczonych w Klinice w latach 1995–2004 przy
pomocy PSZ. Wybrano 18 przypadków zastosowania PSZ, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego. PSZ utrzymywano do 12 tygodni, zależnie od czasu uzyskania zwartości pierścienia miednicy. Wcześniejsze usunięcie stabilizatora wynikało najczęściej
z infekcji wokół grotów Schantza.
Wyniki. PSZ zastosowany w okresie bezpośrednio po urazie powodował zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczał wielkość transfuzji
u chorych z aktywnym krwawieniem. W złamaniach miednicy typu APC i LC, które stabilizowano równocześnie przy pomocy PSZ i zespolenia
wewnętrznego uzyskano najlepsze wyniki czynnościowe. W złamaniach typu VS stabilizator zastosowany doraźnie spełniał rolę przeciwwstrząsową, zastosowany do repozycji miednicy nie zapewniał prawidłowego nastawienia.
SŁOWA KLUCZOWE: przedni stabilizator zewnętrzny (PSZ), złamania miednicy, krwawienie pozaotrzewnowe.
Summary
Aim. The aim of this study was to evaluate simple anterior pelvic external fixation (SAPEF) in different clinical situations.
Methods. Retrospectively we analysed cases records of patients treated with SAPEF due to pelvic ring injury in years 1995–2004. We choose 18
cases of SAPEF use, in 6 cases SAPEF was used together with internal symphysis pubis fixation. SAPEF was used up to 12 weeks, depending
on the moment of achieved stability. Earlier removal of SAPEF was caused by infection around Schantz pins.
Results. SAPEF used in acute phase decreased pain and reduced transfusion volume requirements. In APC and LC type fractures SAPEF was
used together with internal symphysis pubis fixation. In these cases best functional results were achieved. In VS type fractures SAPEF was used
in acute phase as an antishock treatment but did not provide satisfactory outcome.
KEY WORDS: simple anterior pelvic external fixation (SAPEF), pelvic fractures, retroperitoneal hemorrhage.
Wstęp
W 1897 r. Parkhill jako pierwszy opisał koncepcję stabilizacji zewnętrznej miednicy podobną do obowiązującej
obecnie. Koncepcja ta była rozwinięta przez Lambotta
w 1902 r. Hoffman 1938 i Vidal 1968 odnowili i zmodyfikowali koncepcję Lambotta. W 1950 r. Pennal i Sutherland
jako pierwsi zastosowali stabilizator zewnętrzny Rogera
Andersona do stabilizacji złamań miednicy. W 1975 r.
Slatis i Karaharju stwierdzili, że repozycja i stabilizacja
miednicy zmniejsza ryzyko krwawień i śmiertelność pourazową [1, 2]. Wild w 1982 r. opisał, że objętość krwi niezbędnej do transfuzji u chorych z niestabilnym złamaniem
miednicy zaopatrzonym stabilizatorem zewnętrznym jest
relatywnie mniejsza [3]. W Polsce o zastosowaniu stabilizatorów zewnętrznych w złamaniach miednicy donosili m.in.
Dugiełło, Molski, Borowik, Caban, Olszewski [4, 5, 6].
Wzrost ilości ciężkich urazów miednicy szczególnie
w skojarzeniu z mnogimi obrażeniami ciała doprowadził do
zainteresowania stabilizacją miednicy u chorych w stanie
wstrząsu spowodowanego krwawieniem do światła miednicy. Źródłem krwawienia są głównie uszkodzone sploty
żylne oraz złamania kości miednicy. Uszkodzenia dużych
naczyń są bardzo rzadkie, są to głównie uszkodzenia tętnicy
biodrowej wewnętrznej i jej odgałęzień [7, 8, 9].
Stabilizatory zewnętrzne mogą być wykorzystane
w różnych fazach leczenia chorych ze złamaniami miednicy: jako istotna część postępowania resuscytacyjnego do
kontroli krwawienia, jako tymczasowa stabilizacja złamań
pozwalająca na transport chorego, jako pierwotna lub ostateczna stabilizacja dla niektórych typów złamań. Niestabilne złamania miednicy obejmują uszkodzenia typu B wg
Tile’a, tzn. niestabilne w płaszczyźnie poziomej rotacyjnie
z zachowaniem stabilności w płaszczyźnie pionowej oraz
złamania typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i poziomej [10].
Według klasyfikacji Younga i Burgessa złamania miednicy zostały podzielone na powstające z mechanizmu
kompresji przednio-tylnej APC, z mechanizmu kompresji
bocznej LC, złamania powstające w mechanizmie przemieszczenia pionowego VS i w mechanizmie kombinowanym CM [11]. Stabilizator miednicy może zatrzymać krwawienie w dwojaki sposób zależnie od jego źródła, w złamaniach niestabilnych typu APC i LC występuje łagodne
krwawienie z powierzchni złamanych kości miednicy oraz
z uszkodzonego dna miednicy. Stabilizator założony od
130
Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal
przodu zmniejsza objętość miednicy, co umożliwia powstanie wewnętrznej tamponady. Przy przemieszczeniach pionowych uszkodzone są także żyły i tętnice, a także krwawią
powierzchnie złamanych kości zwłaszcza w części tylnej
pierścienia miednicy. Stabilizator zewnętrzny założony od
przodu zmniejsza objętość miednicy, lecz mniej efektywnie
niż w niestabilności rotacyjnej.
Konieczność stabilizacji i repozycji uszkodzonego pierścienia miednicy wynika z badań Mossa i Birchera. Obliczyli oni, że poszerzenie spojenia łonowego o 1 cm zwiększa pojemność miednicy o 4,6% a poszerzenie szczeliny
stawu krzyżowo-biodrowego o 1 cm zwiększa pojemność
miednicy o 3,1%. Kombinacja różnych przemieszczeń w
obrębie spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych
może spowodować znaczny wzrost pojemności miednicy
po urazie (Ryc. 1.) [12].
liwości repozycji uszkodzonego pierścienia miednicy
oraz utratę repozycji po usunięciu stabilizatora, powikłania związane z użyciem wkrętów Schantza, efekt hemodynamiczny po aplikacji stabilizatora, wpływ stabilizacji
na ogólny stan chorego i możliwości leczenia innych
obrażeń ciała.
Materiał i metoda
W latach 1995–2004 w Klinice leczono 132 chorych ze
złamaniami miednicy w wieku 14–93 lat. Wśród leczonych
było 78 mężczyzn i 54 kobiety. Jako przyczyna urazów
miednicy u 67,7% występowały wypadki komunikacyjne,
u 18,8% – upadki z wysokości, przygniecenia – 8,3%, inne –
5,2%. Złamania klasyfikowaliśmy jako typu A stabilne u 81
chorych, typu B niestabilne w płaszczyźnie poziomej u 26
chorych, typu C niestabilne w płaszczyźnie pionowej i poziomej u 25 chorych. Wśród uszkodzeń towarzyszących
złamaniom miednicy występowały złamania kości długich –
39,4%, urazy głowy – 33,2%, urazy klatki piersiowej –
8,8%, uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej – 9,2%,
uszkodzenia narządów jamy brzusznej – 9,4%. Stabilizację
zewnętrzną zastosowano w przypadku niestabilnych złamań
miednicy u 40 chorych. Do oceny wybrano 18 przypadków
przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy, z tego 6 w połączeniu ze stabilizacją wewnętrzną spojenia łonowego.
Stosowaliśmy stabilizator oparty na elementach stabilizatora „R” Konzala oraz wkręty samogwintujące Schantza
o średnicy 5 mm.
Technika operacyjna
Ryc. 1. Wpływ przemieszczeń w stawach krzyżowo-biodrowych
i spojeniu łonowym na wzrost pojemności miednicy.
Zastosowaniu stabilizatorów zewnętrznych towarzyszą
problemy związane z utratą repozycji i utrzymaniem stabilizatora przez wymagany okres 12 tyg., miejscową infekcją
wokół grotów Schantza, powikłania ogólnoustrojowe. Powikłania te występują szczególnie u osób otyłych. Dlatego
należy rozważyć czy nie należy wraz z aplikacją stabilizatora dokonać wewnętrznego zespolenia spojenia łonowego, co
umożliwi wcześniejsze uruchomienie chorego. Bircher zaleca, aby w przypadku doraźnej operacji pęcherza moczowego
lub cewki moczowej dokonać pierwotnego zespolenia płytką a stabilizator traktować jako zabezpieczenie zespolenia.
Wczesna utrata repozycji lub odczyn infekcyjny wokół
grotów stabilizatora powinien być wskazaniem do restabilizacji inną metodą [13].
Zespolenie wewnętrzne należy stosować w tych
przypadkach, gdy szerokie i liczne szczeliny złamań
kości miednicy stwarzają możliwości powstania jedynie
zrostu włóknistego.
Celem pracy jest ocena wartości przedniej stabilizacji zewnętrznej miednicy w leczeniu niestabilnych złamań miednicy, tzn. typu B i C wg Tile’a, w klasyfikacji
Younga i Burgessa APC, LC, VS, CM. Oceniano moż-
Znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe. Ułożenie
chorego na stole operacyjnym przeziernym dla promieni
rtg, w pozycji na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego obustronnie nad kolcem biodrowym przednim górnym.
Cięcie dług. 3–4 cm poniżej kolca biodrowego przedniego
górnego, należy rozdzielić powięź mięśnia obszernego
bocznego i mięśnie. Na dolnym biegunie cięcia wprowadzamy pierwszy grot Schantza, wcześniej wykonujemy
kanał wiertłem średnicy 3,5 mm przy pomocy wiertarki
ręcznej. Drugi grot wprowadzamy 2,5 cm powyżej. Groty
należy wprowadzić dokładnie między zewnętrzną i wewnętrzną warstwą korową kości biodrowej na głębokość
przynajmniej 5 cm, najlepiej do zanurzenia całej części
gwintowanej. Kierunek wprowadzania grotów pokazuje
ryc. 2. [14]. W przypadku wykonania większego dostępu
operacyjnego należy ochronić nerw skórny boczny uda.
Należy unikać powiększania dostępu operacyjnego ze
względu na możliwość utraty efektu tamponady w przestrzeni pozaotrzewnowej. Zastosowany stabilizator określany bywa w literaturze jako prosty przedni stabilizator zewnętrzny, który składa się z 2 belek łączących i 4 wkrętów
Schantza [15]. W uszkodzeniach z niestabilnością rotacyjną
typu APC repozycji dokonujemy poprzez wewnętrzną
rotację przemieszczonej części miednicy, pomocne jest
ułożenie chorego na boku lub wewnętrzna rotacja odpowiedniej kończyny dolnej. Przy niestabilności powstającej
w mechanizmie kompresji bocznej LC przemieszczenie
miednicy musi być korygowane w kierunku rotacji ze-
Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy
wnętrznej. Przy przemieszczeniu pionowym VS stabilizator
zewnętrzny może być użyty w kombinacji z wyciągiem
szkieletowym za kość udową lub piszczelową. Wprowadzanie grotów Schantza i manewr repozycji miednicy musi
być kontrolowany przy pomocy monitora rtg. Standardowa
projekcja AP powinna być uzupełniona projekcją wchodu
miednicy (inlet projection) i projekcją wyjścia miednicy
(outlet projection). Po założeniu stabilizatora możliwe jest
zgięcie w stawie biodrowym oraz dostęp do jamy brzusznej
w przypadku konieczności wykonania laparotomii.
Ryc. 2. Prawidłowy kierunek wprowadzania grotów Schantza.
Wyniki
Stabilizację zewnętrzną uszkodzonego pierścienia miednicy zastosowaliśmy u 40 chorych na 51 przypadków niestabilnych złamań miednicy. Najczęściej stosowaliśmy
stabilizator „R” u 31 chorych, stabilizator „R” w połączeniu
z otwartą stabilizacją spojenia łonowego płytą AO u 6 chorych i klamrę Molskiego u 3 chorych. U 9 chorych wystąpiła infekcja wokół grotów Schantza wymagająca leczenia
antybiotykami oraz wcześniejszego usunięcia stabilizatora.
W 3 przypadkach po usunięciu stabilizatora rany
wygoiły się „na otwarto” bez cech zapalenia kości biodrowej, u pozostałych 6 chorych infekcję opanowano
bez konieczności wcześniejszego demontażu stabilizato-
131
ra. Ogółem infekcja wokół grotów Schantza wystąpiła
u 18% leczonych operacyjnie chorych.
Stabilizator usuwano średnio po 10 tygodniach, wliczając chorych u których wykonano równocześnie zespolenie płytą spojenia łonowego. Po usunięciu stabilizatora utrata repozycji wystąpiła u 46% chorych pomimo
utrzymywania stabilizatora przez 12 tygodni (Ryc. 3.).
Chorzy ci poruszali się z pomocą lasek łokciowych przez
okres do 6 miesięcy. Okres obserwacji 36 miesięcy pozwolił na stwierdzenie zrostu opóźnionego u 50% leczonych operacyjnie chorych.
Ryc. 3. Przykład utraty repozycji po usunięciu stabilizatora zewnętrznego.
Efekty hemodynamiczne zastosowania stabilizatora
miednicy ocenialiśmy poprzez pomiar objętości krwi
koniecznej do przywrócenia równowagi hemodynamicznej. Za wyjściowe uznaliśmy objętości krwi, które traci
chory w różnych typach uszkodzeń miednicy podane
przez Eastridge’a [16] (Tab. 1.). Ostateczne efekty zastosowania stabilizatora w okresie resuscytacji chorego
przedstawia rycina 4.
Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal
132
Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabilizatora
Typ
złamania
LC II
LC III
APC II
APC III
VS
CM
ISS
GCS
Przetoczenie (ml)
35,2
32,8
32,1
48,0
35,2
34,7
12,6
8,5
11,5
7,8
13,5
8,7
3335
1850
3147
4000
2170
2600
Lindhal podaje, że w swoim materiale stwierdził w
57% zrost opóźniony, w 58% – utratę repozycji po zdjęciu stabilizatora, infekcję wokół grotów mocujących
stabilizator do kości w 24%. Zły wynik leczenia złamań
typu C był związany z przemieszczeniem ponad 10 mm
w tylnej części pierścienia miednicy. W złamaniach typu
bocznej kompresji stopień przemieszczenia gałęzi kości
łonowych spowodowany rotacją wewnętrzną połowy miednicy był ważnym czynnikiem prognostycznym świadczą-
40 00
35 00
30 00
25 00
20 00
15 00
10 00
5 00
0
L C II
L C III
A P C II
B E Z S T A B IL IZ A C JI
A P C III
VS
CM
Z E S T A B IL IZ A C JĄ
Ryc. 4. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej.
Dyskusja
Stabilizacja miednicy powoduje znaczne zmniejszenie krwawienia. Eastridge podaje, że u 19 chorych leczonych bez stabilizacji zewnętrznej potrzebował średnio 4760 ml krwi do wyrównania hemodynamicznego
chorego ze złamaniem typu LC II. Po zastosowaniu
stabilizatora ilość krwi zmniejszyła się do 1375 ml.
W pracach Moreno stabilizator zewnętrzny doprowadził
do zmniejszenia zapotrzebowania na krew w ostrej fazie
resuscytacji u 18 chorych, średnio z 7,4 j do 3,7 j [17].
Grimm obliczył na podstawie badań doświadczalnych,
że stabilizator zewnętrzny zwiększa ciśnienie w przestrzeni pozaotrzewnowej o 3 mmHg przy małej objętości
w niej płynu do 11 mmHg przy dużej objętości, natomiast
laparotomia zmniejsza ciśnienie w przestrzeni pozaotrzewnowej od 35 mmHg do 15 mmHg. Rezultaty tych
badań dowodzą, że niskociśnieniowe sploty żylne mogą
być tamponowane przez zastosowanie stabilizatora zewnętrznego zależnie od ilości krwi wynaczynionej w przestrzeni pozaotrzewnowej [18].
W przypadku krwotoku tętniczego stabilizator nie
jest w stanie wytworzyć wystarczającego ciśnienia do
zatrzymania krwawienia. W każdym przypadku niestabilnego złamania miednicy chorzy tracą krew do światła
przestrzeni pozaotrzewnowej przed założeniem stabilizatora, co w konsekwencji daje efekt hemostatyczny po
jego aplikacji.
cym o przewidywanym złym wyniku leczenia [19]. Cole
i Blum uważają, że przedni stabilizator zewnętrzny zapewnia wystarczającą stabilizację do zabezpieczenia
tamponady miednicy jednak nie zapewnia on wystarczającej zwartości pierścienia miednicy pozwalającej na
wczesną mobilizację chorego [20].
Wnioski
1. Przednia stabilizacja zewnętrzna w przypadkach
niestabilnych złamań miednicy zmniejsza krwawienie
z uszkodzonych powierzchni kości i splotów żylnych
oraz umożliwia powstanie wewnętrznej tamponady.
2. Przednia stabilizacja miednicy nie zapewnia repozycji w płaszczyźnie pionowej w złamaniach typu CM
i VS, spełnia jedynie rolę przeciwwstrząsową.
3. Zastosowanie stabilizatora zewnętrznego powinno
być obligatoryjną częścią algorytmu leczenia złamań
miednicy w połączeniu z mnogimi obrażeniami ciała.
Piśmiennictwo
1. Pennal G.F.: The use of external fixation systems. Int. J. Ortop. Trauma, 1993, 3, 3, 38–43.
2. Poka A., Libby E.: Indications and techniques for external
fixation of the pelvis. Clin. Orthop., 1996, 329, 54–59.
3. Wild J.J., Hanson G., Tulos H.: Unstable fractures of the pelvic treated by external fixation. J. Bone Joint Surg., 1982,
64a, 7, 1010–1020.
Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy
4. Borowik S., Mazurkiewicz Z., Szostakowski T. i wsp.: Stabilizacja zewnętrzna wybranych typów uszkodzeń pierścienia
miednicy klamrą Molskiego. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61
Supl. 4A, 277–282.
5. Caban A.: Stabilizacja zewnętrzna w leczeniu złamań miednicy. Ortop. Traumatol. Rehab., 1999, 1, 1, 49–59.
6. Olszewski G., Chabros Z., Karski J.: Postępowanie w urazach miednicy u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane zagadnienia z chirurgii, 1999, 1, 131–135.
7. Panetta T.,Scalfani S.J.,Goldstein A.S.: Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvis fractures. J. Trauma, 1985, 25, 1021–1029.
8. Rothenberger D.A., Fisher R.P., Perry J.F. jr.: Major vascular
injuries secondary to pelvic fractures: An unsolved clinical
problem. Am. J. Surg., 1978, 136, 660–662.
9. Wolinsky P.R.: Assessment and management of pelvic fracture in the hemodynamically unstable patient. Ortop. Clin.
North Am., 1997, 28, 321–329.
10. Tile M.: Pelvic ring fractures: Should they be fixed? J. Bone
Joint Surg. (B), 1988, 70, 1–12.
11. Young J.W., Burgess A.R., Brumback R.J. i wsp.: Pelvic
fractures: Value of plain radiography in early assessment and
management. Radiology, 1986, 160, 445–451.
12. Moss M.C., Bircher M.D.: Volume changes within the true
pelvic during disruption of the pelvic ring. Where does the
haemorrhage go? Injury, 1996, 27, Suppl. 1, A21–A23.
133
13. Bircher M.D.: Indications and techniques of external fixations of the injured pelvis. Injury, 1996, 27, B3–B19
14. Die äussere Stabilisierung des Beckens., Hans Marseille Verlag GmbH, München, 1997, 7–127.
15. Tucker M., Nork S., Simonian P. i wsp.: Simple anterior pelvic external fixation. J. Trauma, 2000, 49, 989–994.
16. Eastridge B.J., Burgess A.R.: Pedestrian pelvic fractures: 5year experience of a major urban trauma center. J. Trauma,
1997, 42, 4, 695–700.
17. Moreno Ch., Moore E.E., Rosenberger A. i wsp.: Hemorrage
associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. J. Trauma, 1986, 26(11), 987–993.
18. Grimm M., Vrahas M., Thomas K.: Pressure – volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum.
J. Trauma, 1998, 44, 454–459.
19. Lindahl J., Hirvensalo E., Bostman O. i wsp.: Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries
of the pelvic ring. Long-term evaluation of 110 patients. J.
Bone Joint Surg. (B), 1999, 81, 955–962.
20. Cole D., Blum D., Ansel L.: Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries. Chir. Orthop., 1999, 329,
160–179.
Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal
2
Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej.
Ryc. 3. Objętość koniecznej transfuzji u chorych ze złamaniami miednicy przed i po zastosowaniu stabilizacji zewnętrznej
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
LC II
LC III
BEZ STABILIZACJI
APC II
APC III
VS
CM
ZE STABILIZACJĄ
Przednia stabilizacja zewnętrzna miednicy
Tab. 1. Średnia ilość przetaczanej krwi przed użyciem stabilizatora
4 000
3 000
2 000
1 000
0
L C II
L C III
A P C II A P C III
B E Z S T A B IL IZ A C JI
VS
Z E S T A B IL IZ A C JĄ
CM
3
Grzegorz Olszewski, Marcin Misztal
4
Typ złamania
ISS
GCS
Przetocznie (ml)
LC II
35,2
12,6
3335
LC III
32,8
8,5
1850
APC II
32,1
11,5
3147
APC III
48,0
7,8
4000
VS
35,2
13,5
2170
CM
34,7
8,7
2600