ankieta

NR TEL. …………………….…...
DATA………………………
ANKIETA – ZGŁOSZENIE
NR. ZGŁOSZENIA
Ankieta służy do rozpoznania potrzeb mieszkaniowych mieszkańców
Gminy Miejskiej oraz wstępnego ustalenia kolejności ich przydziału.
I.
DANE OSOBOWE
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko ……………………………………………………………
Adres …………………………………………………………………..……
Rok urodzenia ……………………………………………………………
Miejsce pracy ( 1 osoba ) ………………………………………………
( 2 osoba ) ………………………………………………
5. Liczba osób w gospodarstwie domowym ……………………………
W tym poniżej 18 lat ……………………………………………………
II. PRZYSZŁE MIESZKANIE TBS
6. Jak duże mieszkanie chce Pani/Pan wynająć w TBS :
a) dla 1 osoby -1 pokojowe, powierzchnia ok. 32 m2 (minimalna
powierzchnia
użytkowa, jaką)
b) dla 2 osób -1 pokojowe, powierzchnia ok. 32 m2 (powinno
posiadać
mieszkanie
oddawane)
c) dla 3 osób -2 pokojowe, powierzchnia ok. 44 m2 w najem liczbie osób )
d) dla 4 osób -2 pokojowe, powierzchnia ok. 52 m2
e) dla 5 osób -3 pokojowe, powierzchnia ok. 63 m2
7. W jaki sposób planujecie Państwo pozyskać środki finansowe na
partycypację:
a) posiadam zgromadzone środki,
8. Proszę podać powody dlaczego chcecie Państwo zmienić obecnie zajmowane
mieszkanie:
a) nie posiadam samodzielnego mieszkania,
b) zajmowane mieszkanie ma zbyt małą powierzchnię,
c) zajmowane mieszkanie ma zbyt mało izb,
d) zbyt niski standard techniczny zajmowanego mieszkania
e) nieodpowiednia lokalizacja zajmowanego mieszkania,
f) nie odpowiada mi sąsiedztwo zajmowanego mieszkania,
g) opłaty za obecnie zajmowane mieszkanie są zbyt wysokie,
h) nie jestem pewien/pewna możliwości wynajmu zajmowanego mieszkania
w przyszłości,
i) inne, jakie …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Czy mają Państwo prawa do lokalu mieszkalnego ( prawo własności, prawo
wynikające
z umowy najmu, spółdzielcze lokatorskie )
TAK / NIE
10. Czy zamierzacie Państwo użytkować wynajęte w TBS mieszkanie w okresie
dłuższym
niż 5 lat
TAK / NIE
11. Łączny dochód miesięczny brutto gospodarstwa domowego wynosi około
…………………………… zaś na 1 osobę około ………………………………..
III. OBECNA SYTUACJA MIESZKANIOWA
12. Obecnie zajmowane mieszkanie jest :
a) komunalne,
b) spółdzielcze - lokatorskie,
c) spółdzielcze własnościowe,
d) zakładowe,
e) wynajęte od prywatnej osoby,
f) wspólne z rodziną z którą mieszkam,
g) własne
Osoby zainteresowane proszę o wypełnienie ankiety i złożenie w biurze TBS
w Dzierżoniowie ul. Kopernika 25 A/1
Ankiety proszę wypełniać jednoznacznie i w całości.
Dodatkowe informacje można uzyskać w TBS tel. 074 831 22 60 lub www.dtbs.pl
…………………………………
Data i podpis
DATA
Propozycja przyjęcia mieszkania
DECYZJA
DATA