Wzór Nr 11 - Powiatowy Zarząd Dróg

Wzór Nr 11
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg)
*)
niepotrzebne skreślić
I.
SEKCJA OGÓLNA
Powiat Sokólski reprezentowany przez
Zarząd Powiatu Sokólskiego
Ul. Marsz. J. Piłsudskiego 8, 16-100
Sokółka
Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce
ul. Torowa 12, 16-100 Sokółka
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Vienna Insurance Group
Oddział Białystok
15-062 Białystok, ul. Warszawska 34
1.
UBEZPIECZAJĄCY
2.
UBEZPIECZONY
3.
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
4.
SERIA I NUMER POLISY
5.
OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ - POSZKODOWANY
a) imię i nazwisko:
Polisa seria OC-E numer 002303
b)
adres:
c)
PESEL:
d)
numer tel.:
e)
stan cywilny, liczba i wiek dzieci - podać tylko
w przypadku szkody na osobie
6.
DATA i GODZINA WYPADKU
7.
MIEJSCE WYPADKU (określić jak najdokładniej
konkretny odcinek drogi, na którym doszło do
zdarzenia, np: nr drogi, nr posesji, kierunek jazdy,
najbliższe miejscowości itp.)
8.
9.
ŚWIADKOWIE WYPADKU
a)
imię i nazwisko:
b)
adres:
c)
PESEL:
d)
numer tel.:
Czy poinformowano o zdarzeniu odpowiednie
służby?
TAK
NIE
jeśli tak to jakie:
Policję:
TAK
NIE
data zgłoszenia i dane komisariatu Policji:
…………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pogotowie ratunkowe:
TAK
NIE
Straż Pożarną:
TAK
NIE
Straż Miejską:
TAK
NIE
Inne:
TAK
NIE
10. Przyczyna powstania szkody:
11. Czy poszkodowany przyczynił się do powstania
szkody?
TAK
…….……………………………, dnia ………….………
……………………………..………………….……………………
miejscowość
data
NIE
podpis zgłaszającego szkodę – poszkodowanego
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce
Wzór Nr 11
12. Jakiego rodzaju szkody spowodował wypadek?
osobowe
w pojeździe
pozostałe rzeczowe
13. Czy poszkodowany był:
pieszym
kierowcą pojazdu mechanicznego
rowerzystą
pasażerem pojazdu mechanicznego
pasażerem innego pojazdu, prosimy o wskazanie
danych właściciela pojazdu i nr rejestracyjnego
pojazdu
…………………………………………………………………………………
14. Czy poszkodowany w chwili wypadku znajdował się:
pod wpływem alkoholu
TAK
NIE
narkotyków, środków odurzających
lub psychotropowych
TAK
NIE
15. Dokładny opis wypadku (wykonać szkic sytuacyjny na str. 4), przyczyna szkody i zakres uszkodzeń:
16. Oświadczam, że jestem / nie jestem płatnikiem VAT i mogę / nie mogę odliczyć podatek VAT
17. Wysokość roszczenia – wstępna wycena strat
na podstawie kosztorysu / przedłożonych
rachunków
*)
:
*)
.
Kwota: …………………………………………………………………..………..
Słownie: ………………………………….…………………………….…..……
…………………………………………………………………………………………..
18. Dyspozycja płatnicza:
Nr rachunku bankowego:
a) świadczenie proszę przekazać na konto bankowe: ……………………………………………………………………………..……………
Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia Właściciel konta (imię i nazwisko):
jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww.
numeru konta.
………………….……………………………………………………………………….
Adres do przekazu pocztowego:
b) świadczenie proszę przekazać za pośrednictwem
poczty:
……………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………….……………………
19. Czy wdrożono postępowanie karne i przeciwko
komu?
…….……………………………, dnia ………….………
miejscowość
data
……………………………..………………….……………………
podpis zgłaszającego szkodę – poszkodowanego
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce
Wzór Nr 11
II.
SZKODY OSOBOWE
20. Proszę określić istotę szkody, czy wypadek
spowodował np.:
uszkodzenia ciała
śmierć
jeżeli nie, jak długo może trwać leczenie, czy
istnieje możliwość trwałego kalectwa?
inne
…………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………….
III.
SZKODY W POJEŹDZIE
21. DANE POJAZDU
a) marka, model i typ pojazdu:
b) rodzaj pojazdu:
c) nr rejestracyjny pojazdu i rok produkcji:
d) nr VIN:
22. Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu:
Adres, pod którym można dokonać oględzin:
W czyjej obecności można dokonać oględzin
pojazdu?
a)
Imię i Nazwisko:
b)
nr telefonu:
23. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu?
TAK
NIE
24. Czy na pojeździe jest ustanowiona cesja?
TAK
NIE
25. Czy pojazd o nr rejestracyjnym: ……………….……
został użyty w dniu zdarzenia za zgoda i wiedzą
właściciela?
za zgodą i wiedzą właściciela
IV.
bez zgody i wiedzy właściciela
POZOSTAŁE SZKODY RZECZOWE
26. Co zostało uszkodzone i w jakim stopniu?
27. Ile w przybliżeniu wyniesie koszt naprawy
uszkodzonej rzeczy?
28. Kiedy, gdzie i za jaką cenę zostały nabyte
uszkodzone w wypadku przedmioty?
29. Czy zgłoszono już roszczenia o odszkodowanie
z dobrowolnego ubezpieczenia np. AC?
TAK
NIE
W jakiej wysokości?
Wysokość roszczenia: …………………………….……………..………
Gdzie zgłoszono roszczenie?
Zgłoszono: ……………………………………………...………………………
…………………………………………………….……………………………………
…….……………………………, dnia ………….………
miejscowość
data
……………………………..………………….……………………
podpis zgłaszającego szkodę – poszkodowanego
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce
Wzór Nr 11
V.
SZKIC SYTUACYJNY
30. SZKIC SYTUACYJNY obrazujący widok z góry, Prosimy o dokładne odzwierciedlenie sytuacji, w której
miejsce powstania szkody, miejsce uszkodzenia doszło do wypadku z uwzględnieniem położenia pojazdu,
drogi, punkty odniesienia np.: znak drogowy, innych pojazdów, kierunku jazdy i punktów odniesienia.
drzewa, most, słup, budynek, itp.
…….……………………………, dnia ………….………
miejscowość
data
……………………………..………………….……………………
podpis zgłaszającego szkodę – poszkodowanego
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce
Wzór Nr 11
Do zgłoszenia załączam:
kserokopię dowodu osobistego
kserokopię prawa jazdy
kserokopię dowodu rejestracyjnego (w przypadku uszkodzeń w pojeździe)
dokumentacja fotograficzna z miejsca zdarzenia oraz uszkodzonego / zniszczonego
mienia (aparat z datownikiem)
inne (wymienić jakie):
………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
Na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
Oświadczam, że w przypadku ustalenia innych okoliczności zdarzenia niż te, które podałem
w niniejszym zgłoszeniu szkody, skutkujące odmową wypłaty odszkodowania, poniosę pełne
koszty postępowania dowodowego i likwidacji szkody.
W związku z likwidacją powyższej szkody, zobowiązuję się do zwrotu odszkodowania w
terminie 7 dni od wezwania przez InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance
Group jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż te, które stanowiły podstawę do
ustalenia wysokości odszkodowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dotyczących stanu
zdrowia przez Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12, 16-100 Sokółka i biuro
brokerów ubezpieczeniowych INTER - BROKER Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, ul. Żeglarska
31, KRS 0000180910 w tym oddział w Białymstoku: INTER – BROKER, ul. Młynowa 17/2,
15-404 Białystok oraz InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z
siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 w tym oddział w Białymstoku: InterRisk
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, ul. Warszawska 34, 15-062
Białystok, w celu i zakresie realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz.883).
Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Sokółce, ul. Torowa 12,
16-100 Sokółka. Dane przetwarzane są w celu realizacji procesu likwidacji szkody.
Informujemy, że dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na
podstawie przepisów prawa oraz ubezpieczycielowi. Ma Pan/i prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla
realizacji procesu likwidacji szkody.
…….……………………………, dnia ………….………
miejscowość
data
……………………………..………………….……………………
podpis zgłaszającego szkodę – poszkodowanego
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 8/2014 Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Sokółce