WNIOSEK WiFi ZSO 2011_2012

WNIOSEK
WNIOSEK
__ __ __
__ __ __
(data złożenia)
Proszę o nieodpłatne udostępnienie połączenia z Internetem w ZSO Turek na
zasadach określonych w regulaminie korzystania z WLAN*.
(data złożenia)
Proszę o nieodpłatne udostępnienie połączenia z Internetem w ZSO Turek na
zasadach określonych w regulaminie korzystania z WLAN*.
DANE PERSONALNE (wypełnić czytelnie)
DANE PERSONALNE (wypełnić czytelnie)
Nazwisko: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nazwisko: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Imię:
Imię:
__________________ ___
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________ ___
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rok rozpoczęcia nauki: _ _ _ _ _ _ _ Numer legitymacji szkolnej: _ _ _ _ _ _ _
Rok rozpoczęcia nauki: _ _ _ _ _ _ _ Numer legitymacji szkolnej: _ _ _ _ _ _ _
Klasa: _ _ _ _ _ _ _ Profil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Klasa: _ _ _ _ _ _ _ Profil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresy fizyczne - MAC karty sieciowej:
Adresy fizyczne - MAC karty sieciowej:
WIFI: _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
LAN: _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
WIFI: _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
LAN: _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _ : _ _
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią regulaminu korzystania z
WLAN w ZSO Turek*.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią regulaminu korzystania z
WLAN w ZSO Turek*.
Autentyczność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
Autentyczność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
__________________
__________________
(podpis)
(podpis)
* - REGULAMIN DOSTĘPNY W SZKOLE ORAZ NA SZKOLNEJ STRONIE INTERNETOWEJ.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Utworzenie konta:
Likwidacja konta:
__ __ __
_________
(data założenia konta)
(podpis administratora)
__ __ __
_________
(data likwidacji konta)
(podpis administratora)
* - REGULAMIN DOSTĘPNY W SZKOLE ORAZ NA SZKOLNEJ STRONIE INTERNETOWEJ.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Utworzenie konta:
Likwidacja konta:
__ __ __
_________
(data założenia konta)
(podpis administratora)
__ __ __
_________
(data likwidacji konta)
(podpis administratora)