Oświadczenie o zmianie numeru konta bankowego

Załącznik nr 11
Wpłynęło dnia ………………………………….……
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE O NUMERZE KONTA BANKOWEGO
w roku akademickim …………/……………
Nr albumu ……...…………...……
Dane studenta:
NAZWISKO …………………………………..........… IMIĘ ……….................….…………….….……
Rok studiów ………...… Kierunek ………..………………………………….……………................……
Specjalność: ....................................................................................................................................................
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
pierwszego stopnia / drugiego stopnia*
Adres stałego zameldowania: kod pocztowy …………………… miejscowość……………………………
Ulica …………………………………………………………….. nr domu ………….. nr lokalu …………
Adres e-mail: ……………………………………………………. telefon ………………………..………...
Ja niżej podpisany/a proszę o przekazywanie należności z tytułu pobieranych świadczeń pomocy
materialnej na podany poniżej indywidualny rachunek bankowy, którego jestem właścicielem:
Numer konta:
………………………………………………….………………………………………....………………….
(nazwa banku)
Podany numer konta (należy zaznaczyć jeden kwadracik):
składam po raz pierwszy,
składam po raz kolejny, zgłaszam zmianę od miesiąca ………………………………. 20………. r.
Ponadto:
Zobowiązuję się do każdorazowego, niezwłocznego powiadomienia o zmianie numeru konta i innych danych niezbędnych
przy wpłacie na moje konto.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………
Miejscowość i data
* Niepotrzebne skreślić.
………………………………………
czytelny podpis studenta