docPoprawa właściwości energetycznych budynków Wojewódzkiego
download 
Reklamacja Transkrypt
Poprawa właściwości energetycznych budynków Wojewódzkiego
Poprawa właściwości energetycznych budynków Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu, realizowana w formule ppp Zał. nr 2.1 do raportu z etapu II Projekt wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Ministerstwo Rozwoju Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa tel. 22 273 78 00, fax 22 273 89 13 www.mr.gov.pl www.funduszeeuropejskie.gov.pl WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu prowadzonym w trybie dialogu konkurencyjnego zgodnie z art. 60a ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) zorganizowanym przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu ul. Plac Medyków 1 28, 41-200 Sosnowiec na realizację zamówienia pn.: „Poprawa właściwości energetycznych budynków Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu” zgłaszamy chęć udziału w przedmiotowym zamówieniu. 1 1. Wykonawca (Partner Prywatny) : 1.1. Osoby fizyczne: Imię i nazwisko: ……………………….....................................................……..……., pesel: ………………………………………… adres zamieszkania: ulica ...................................................... nr domu ............................................ kod ....................................................... miejscowość ...................................... powiat .................................................. województwo .................................... prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą: …………………………………………….……, NIP …………, REGON …………. adres prowadzenia działalności gospodarczej: ulica ...................................................... nr domu ............................................ kod ....................................................... miejscowość ...................................... powiat .................................................. województwo .................................... tel: ………….., fax: ……………………, e-mail: ……………………………… 1.2. Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Zarejestrowany adres Wykonawcy: ulica ...................................................... kod ....................................................... powiat .................................................. REGON: ................................................ nr domu ............................................ miejscowość ...................................... województwo .................................... NIP: .................................................... tel: ………….., fax: ……………………, e-mail: ……………………………… Kod(y) Polskiej Klasyfikacji Działalności:** ................................................................................................................................................................... **wypełnić w przypadku, gdy nie wynika z innych dokumentów załączonych do Wniosku 1.3. Adres do korespondencji: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………........................................................................................................ 1 W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w pozycję 1 „Wykonawca” zawierającej dane Partnera Prywatnego użyć w zależności od potrzeb oznaczając cyfrą 1.1 i 1.2 i literą w kolejności alfabetycznej, np. 1.1.a) Lider: …, 1.1b) Partner: ….. etc. Ministerstwo Rozwoju Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa tel. 22 273 78 00, fax 22 273 89 13 www.mr.gov.pl www.funduszeeuropejskie.gov.pl tel.: ....................................... fax: ..................................... e-mail …......................................................... 2. Do kontaktów z Zamawiającym w czasie trwania postępowania o udzielenie zamówienia wyznaczamy (imię i nazwisko) ........................................................... tel. ............................... e-mail................................................................................................................................................. 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu, zmianami oraz warunkami udziału w postępowaniu i na etapie składania wniosku nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 4. Integralnymi załącznikami do niniejszego wniosku są: ................................................................................................................., str. Wniosku .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... imię, nazwisko (pieczęć) i podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Partnera Prywatnego Ministerstwo Rozwoju Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa tel. 22 273 78 00, fax 22 273 89 13 www.mr.gov.pl www.funduszeeuropejskie.gov.pl
