doc02. wniosek o skierowanie do CIS - Nadzieja
download 
Reklamacja Transkrypt
02. wniosek o skierowanie do CIS - Nadzieja
CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach ciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej „Nadzieja” w Lublinie WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela ustawowego Kandydata zakład lecznictwa odwykowego, powiatowe centrum pomocy rodzinie, ośrodek o pomocy społecznej, organizacja pozarządowa pozarz dowa lub klub integracji społecznej pieczęć instytucji wnioskującej wnioskuj podpis osoby upowaŜnionej do reprezentowania instytucji wnioskującej wnioskuj wniosku WyraŜam zgodę na złoŜenie niniejszego wniosku. podpis Kandydata lub przedstawiciela ustawowego Kandydata INSTYTUCJA KIERUJĄCA CA KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH* ZAJĘ Na podstawie niniejszego wniosku o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach zaj ciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej „Nadzieja” w Lublinie, Lublinie kieruję Pana/Panią: ……………………..……………………………………………………. ……………………..……………………………………………………. do uczestnictwa w zajęciach ciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej „Nadzieja” w Lublinie. pieczęć instytucji kierującej cej Kandydata do uczestnictwa w zajęciach ciach prowadzonych przez Centrum podpis osoby upowaŜnionej upowa do reprezentowania instytucji kierującej Kandydata do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum * - zgodnie z art. 12 ust. 1 Ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, socjalnym osoba moŜe, mo na podstawie wniosku, zostać skierowana do uczestnictwa w zajęciach zaję prowadzonych przez Centrum przez właściwy ciwy dla miejsca zamieszkania lub pobytu osoby ośrodek rodek pomocy społecznej lub – w przypadku osób długotrwale bezrobotnych w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy – przez powiatowy urząd d pracy (wówczas naleŜy nale powiadomić właściwy dla miejsca zamieszkania lub pobytu tej osoby ośrodek oś pomocy społecznej). Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 1z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] Część A DANE KANDYDATA, TJ. OSOBY KIEROWANEJ DO UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH ZAJ PROWADZONYCH PRZEZ CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ I. INFORMACJE WSTĘPNE Imię (imiona): Nazwisko: Obywatelstwo: Nazwa, seria i nr dokumentu potwierdzającego toŜsamość: Nr PESEL: Telefon: Adres zamieszkania (w przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały) stały Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: mieszkania Adres pobytu czasowego (wypełnić, ć, jeśli je inny niŜ adres zamieszkania): II. SYTUACJA ZAWODOWA KANDYDATA Wykształcenie: (naleŜy zaznaczyćć tylko jedno pole) brak: brak formalnego wykształcenia podstawowe: kształcenie ukończone ńczone na poziomie szkoły podstawowej gimnazjalne: kształcenie ukończone ńczone na poziomie szkoły gimnazjalnej ponadgimnazjalne: kształcenie ukończone uko na poziomie szkoły średniej redniej (wykształcenie (wykształce średnie lub zasadnicze zawodowe) pomaturalne: kształcenie ukończone na poziomie wyŜszym wy niŜ kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wykształce wyŜszym wyŜsze: pełne i ukończone czone wykształcenie na poziomie wyŜszym wy Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 2z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] Zatrudnienie: (naleŜy zaznaczyć tylko jedno pole) bez zatrudnienia, zarejestrowany w powiatowym / miejskim urzędzie urz pracy bez zatrudnienia, niezarejestrowany w powiatowym / miejskim urzędzie pracy zatrudniony, w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności szczególno ci pozostaje w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę,, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, prac oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności ci w zakresie umów cywilno-prawnych cywilno prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). Kwalifikacje, umiejętności ci oraz doświadczenie doś zawodowe (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac, wyuczony zawód, odbyte szkolenia, przebieg dotychczasowej wej pracy zawodowej) III. PREFERENCJE DOTYCZĄCE CE UCZESTNICTWA W CENTRUM Chciał(a)bym wziąć udział w zajęciach ęciach przyuczających przyuczaj cych do pracy w grupie zawodowej: zawodowej (proszę zaznaczyć tylko jeden kwadrat) Grupa budowlano-stolarska Grupa porządkowo-ogrodnicza Grupa krawiecko-dziewiarska Inna (jaka: …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………...…) Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 3z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] IV. OŚWIADCZENIA KANDYDATA Uprzedzona/-y o odpowiedzialności ci karnej za składanie fałszywych oświadczeń o wynikaj wynikających z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. pó zm.), oświadczam, wiadczam, iŜ: i a. wszystkie wyŜej podane w części ęści A wniosku dane są zgodne z prawdą, b. wyraŜam zgodę na uczestnictwo w zajęciach zaj ciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Spo „Nadzieja” w Lublinie, na zasadach określonych okre lonych przez Centrum i w Indywidualnym Programie Zatrudnienia Socjalnego, c. wyraŜam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą drog pocztową, telefoniczną, d. jestem świadoma/y, iŜ złoŜenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne ze zobowiązaniem zobowi Centrum do zakwalifikowania mnie do uczestnictwa w Centrum. data i podpis Kandydata Uprzedzona/-y o odpowiedzialności ci karnej za składanie fałszywych oświadczeń o wynikaj wynikających z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, 55 z późn. n. zm.), oświadczam, o iŜ (naleŜy zaznaczyć jedno pole): posiadam nie posiadam prawo do któregokolwiek z następują ępujących świadczeń:: zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia wiadczenia przedemerytalnego, renty strukturalnej, renty z tytułu niezdolności niezdolności do pracy, emerytury, nauczycielskiego świadczenia wiadczenia kompensacyjnego? kompensa data i podpis Kandydata Niniejszym wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez „NADZIEJA” Charytatywne Stowarzyszenie Niesienia Pomocy Chorym UzaleŜnionym Uzale nionym Od Alkoholu w zakresie związanym zwi z realizacją zadania publicznego Prowadzenie Centrum Integracji Społecznej dla mieszkańców mieszka Miasta Lublin, w szczególności dla osób uzaleŜnionych nionych od alkoholu i narkotyków, narkotyków, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a takŜe tak e wprowadzaniem ich do systemów inform informatycznych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data i podpis Kandydata V. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO KANDYDATA (jeśli dotyczy) Imię i nazwisko: Dane kontaktowe (telefon, e-mail) Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 4z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] Część B OPINIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO OŚRODKA O RODKA POMOCY SPOŁECZNEJ WŁAŚCIWEGO WŁA DLA MIEJSCA ZAMIESZKANIA LUB POBYTU KANDYDATA PO UPRZEDNIM PRZEPROWADZENIU WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO RODOWISKOWEGO (RODZINNEGO) rodka Pomocy Społecznej w …………………………………………………………… ………………………… ……………………………… Opinia pracownika socjalnego Ośrodka dotycząca zakwalifikowania Pana / Pani ……………………………..………….…………..………….. …………………………….. …………..………….. do uczestnictwa w zajęciach ciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej „Nadzieja” w Lublinie po przeprowadzonym wywiadzie środowiskowym rodowiskowym w dn. ………………………………………..… …………………………………… I. STATUS KANDYDATA Prosimy zaznaczyć status osoby w nawiązaniu nawi do art. 2 ust. 2 Ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym: osoba bezdomna realizująca ca indywidualny program wychodzenia z bezdomno bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej osoba uzaleŜniona niona od alkoholu, po zakończeniu zako czeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego Prosimy podać datę zakończenia ia programu psychoterapii i dane zakładu lecznictwa odwykowego: osoba uzaleŜniona niona od narkotyków lub innych środków odurzających, cych, po zakończeniu zako programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej Prosimy podać datę zakończenia czenia programu terapeutycznego i dane zakładu opieki zdrowotnej: osoba chora psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego osoba długotrwale bezrobotna, bezrobotna w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Prosimy podać, przez jaki okres czasu w okresie ostatnich 2 lat (z wyłączeniem czeniem okresów odbywania sta staŜu i przygotowania zawodowego dorosłych), Kandydat pozostawał w rejestrze powiatowego urzędu urz pracy: osoba zwolniona z zakładu karnego, mająca maj trudności w integracji ze środowiskiem rodowiskiem w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej Prosimy podać, kiedy Kandydat został zwolniony z zakładu karnego i jak długo w nim przebywał: przebywał Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 5z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] uchodźca realizujący cy indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej osoba niepełnosprawna, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Proszę podać stopień niepełnosprawno niepełnosprawności, rodzaj / kod niepełnosprawności: II. INFORMACJE DODATKOWE O KANDYDACIE K Czy Kandydat posiada prawo do któregokolwiek z następujących nast świadczeń:: zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia wiadczenia przedemerytalnego, renty strukturalnej, renty z tytułu niezdolności niezdolno ci do pracy, emerytury, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego? TAK NIE Jeśli TAK, do którego: TAK Czy Kandydat miał konflikty z prawem lub czy toczą tocz się obecnie jakieś postępowania post sądowe w jego sprawie? NIE TAK Czy Kandydat ma obciąŜenia enia komornicze? komornicze NIE Jeśli TAK, jakie i jak się z nich wywiązuje ązuje: TAK Czy Kandydat posiadał orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, niepe ci, ewentualnie oczekuje na decyzję ZUS lub Powiatowego / Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności? Niepełnosprawno NIE TAK Czy stan zdrowia pozwala Kandydatowi na podjęcie podj stałej pracy? NIE Ocena stanu zdrowia - w przypadku istnienia schorzeń schorze lub przewlekłych dolegliwości ci wymienić wymieni jakie, podać ewentualne przeciwwskazania do pracy: pracy Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 6z7 CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ „NADZIEJA” ul. F. Mireckiego 29-31, 20-460 Lublin, tel./fax: 81 743 30 69, e-mail: [email protected] III. OPINIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO data i podpis pracownika socjalnego wydającego opinię Zadanie publiczne współfinansowane ze środków finansowych Gminnego i Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych otrzymanych z budŜetu Miasta Lublin Programu Profilaktyki 7z7
