Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Aktywna integracja w drodze do zatrudnienia mieszkańców powiatów:
białostockiego, bielskiego, hajnowskiego i siemiatyckiego”
UPRZEJMIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK WIELKIMI LITERAMI
I ZAZNACZENIE KRZYŻYKIEM ODPOWIEDNIEGO KWADRATU
1. Dane podstawowe
Nazwisko
Imię (imiona)
Data
urodzenia
Wykształcenie
PESEL
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
policealne
wyższe
Płeć
2. Dane kontaktowe
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Ulica
Nr domu /
lokalu
Województwo
Powiat
Gmina
Adres e-mail
Tel.
stacjonarny
Tel.
komórkowy
3. Preferowane wsparcie w ramach projektu
ROBOTNIK GOSPODARCZY z modułem obsługa wózków jezdniowych
ROBOTNIK GOSPODARCZY z modułem uprawnienia elektryczne do 1kV
PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO-BIUROWY
PRACOWNIK POMOCNICZY OBSŁUGI HOTELOWEJ
korzystam ze wsparcia Ośrodka Pomocy Społecznej
kwalifikuję się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, ze
względu na(wystarczy odznaczenie jednej cechy):
4. KRYTERIA REKRUTACYJNE
(kryteria obligatoryjne - aby
wziąć udział w projekcie należy
zakreślić minimum jedną opcję)
ciężką chorobę
społecznej, wskazać jaką: ……………………………)
jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym
Urzędzie Pracy (wyłącznie tzw. III profil pomocy)
jestem osobą niesamodzielną - ze względu na podeszły wiek,
niepełnosprawność lub stan zdrowia
korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa
2014-2020 (PO PŻ)
5.KRYTERIA DODATKOWE
(ich spełnienie nie jest
obligatoryjne, ale daję większą
szanse na udział w projekcie)
6. Specjalne potrzeby
wynikające z
niepełnosprawności i/lub stanu
zdrowia (jeżeli dotyczy - proszę
zaznaczyć właściwe lub wpisać
własną odpowiedź)
\\\\\\\
korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa
2014-2020 (PO PŻ)
druk materiałów powiększoną czcionką
przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych
zapewnienie tłumacza języka migowego
inne:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Deklaracja
Ja, niżej podpisana(y),
……………………………………………………………………………………………………...……………………………...........
(imię, nazwisko składającego / ej oświadczenie)
zam. ………………………………………………………………………………………………………………………….............
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)
Oświadczam, iż
1. wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą;
2. zapoznałem/am się oraz akceptuję warunki Regulaminu Rekrutacji;
3. jestem zainteresowany/a wzięciem udziału w projekcie: „Aktywna integracja w drodze do
zatrudnienia mieszkańców powiatów: białostockiego, bielskiego, hajnowskiego i siemiatyckiego”;
4. zamieszkuję na terenie powiatów: białostockiego / bielskiego / hajnowskiego / siemiatyckiego;
5. zostałem/am poinformowany, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Podlaskiego na lata 2014-2020.
…………………...………………………
Miejscowość, data
…………………………………….
Czytelny Podpis
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………, oświadczam, że:
1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym tzw. danych wrażliwych [tj. danych
określonych w art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz.
922) w przypadku realizowanego projektu są to wyłącznie dane wskazane w punkcie 4 i 5] w celu udziału
w procesie rekrutacji do projektu „Aktywna integracja w drodze do zatrudnienia mieszkańców powiatów:
białostockiego, bielskiego, hajnowskiego i siemiatyckiego” współfinansowanego ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na
lata 2014-2020.
2) Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania zgodnie
z art.24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
Przekazanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
3) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………….
Czytelny Podpis
BIURO PROJEKTU: Open Education Group Sp. z o.o. ul. Modlińska 1, 15-066 Białystok
tel. 85-869-11-69, fax. 85-869-11-70, e-mail: [email protected]
www.aktywna-integracja.pl