Formularz rekrutacyjny - Polskie Stowarzyszenie Doradcze i

Nr rekrutacyjny
Data
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Projekt: „Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z
Białegostoku, p. białostockiego i p. bielskiego”
Priorytet VII: Poprawa spójności społecznej
Działanie: 7.1 Rozwój działań aktywnej integracji
UWAGA! FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU:
Imię i nazwisko
PESEL
Wiek
Data i miejsce urodzenia
Płeć
2.ADRES ZAMIESZKANIA:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Gmina/ powiat
Nr lokalu
Województwo
3. DANE KONTAKTOWE:
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
e- mail
4. WYKSZTAŁCENIE (postawić znak X):
Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie
szkoły podstawowej)
Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie
szkoły gimnazjalnej)
Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na
poziomie szkoły średniej- wykształcenie średnie lub
zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne
(kształcenie
ukończone
na
poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie
szkoły
średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym)
Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na
poziomie wyższym)
5. STATUS (postawić znak X):
OSOBA NIEAKTYWNA ZAWODOWA
Projekt „Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z Białegostoku, p. białostockiego i p. bielskiego”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPOWP 2014-2020
LIDER: Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, ul. Studzienna 2, 15-771 Białystok, Tel./fax. +48 85 652 61 07, www.polskiestowarzyszenie.pl,
PARTNER: Ośrodek Szkolenia Kierowców Falcar Henryk Falkowski, ul. Dolna 4, 18-100 Łapy, tel. 85 715 44 40, www.falcar.pl
OSOBA BEZROBOTNA
w tym osoba zakwalifikowana do III profilu pomocy przez
Powiatowy Urząd Pracy
OSOBA KORZYSTAJĄCA ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY
SPOŁECZNEJ
OSOBA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI
OSOBA NALEŻĄCA DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB
ETNICZNEJ, MIGRANT, OSOBA OBCEGO POCHODZENIA
OSOBA PRZEBYWAJĄCA W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
BEZ OSÓB PRACUJĄCYCH
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu
OSOBA ŻYJĄCA W GOSPODARSTWIE SKŁADAJĄCYM SIĘ Z
JEDNEJ OSOBY DOROSŁEJ I DZIECI POZOSTAJĄCYCH NA
UTRZYMANIU
7. WYBÓR SZKOLENIA ( we właściwym okienku zaznacz X)
Operator koparkoładowarki
Stolarz
Operator obrabiarek
CNC
Spawacz
Glazurnik
Kucharz
Kurs prawa jazdy kat. C
+ kurs kwalifikacji wstępnej
przyspieszonej kat. C
Przedstawiciel handlowy
+ kurs prawa jazdy kat. B
Pracownik biurowy
+ kurs prawa jazdy kat. B
Staż zawodowy
a)
Oświadczam, pod groźbą odpowiedzialności, że wszystkie podane przeze mnie dane są aktualne i zgodne z prawdą.
Mam świadomość konieczności informowania o zmianach statusu, o ile zmiany takie zajdą w trakcie realizacji projektu.
b)
Oświadczam, iż zostałem/łam poinformowany/a o współfinansowaniu projektu „Aktywizacja społeczno- zawodowa
osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z Białegostoku, p. białostockiego i p. bielskiego przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
c)
Oświadczam, iż zapoznałem/am z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie i akceptuję jego treść.
…………………………….
Miejscowość, data
..……………......………..
Czytelny podpis
Projekt „Aktywizacja społeczno- zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z Białegostoku, p. białostockiego i p. bielskiego”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPOWP 2014-2020
LIDER: Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe, ul. Studzienna 2, 15-771 Białystok, Tel./fax. +48 85 652 61 07, www.polskiestowarzyszenie.pl,
PARTNER: Ośrodek Szkolenia Kierowców Falcar Henryk Falkowski, ul. Dolna 4, 18-100 Łapy, tel. 85 715 44 40, www.falcar.pl