Wniosek o refundację kosztów w ramach prac interwencyjnych

......................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
...................................................
(miejscowość, data)
............................................
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Częstochowie
(bank i nr konta)
WNIOSEK
o zwrot kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych na pracach interwencyjnych
za miesiąc ...................................
Stosownie do postanowień art.51,56,59, art.108 pkt16 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm. )
w sprawie zasad finansowania i przyznawania świadczeń z Funduszu Pracy zgłaszamy wniosek o refundacje kosztów poniesionych w związku z pracami interwencyjnymi.
Wniosek dotyczy umowy numer .................................................zawartej w dniu ........................................
Ogólna kwota wydatków poniesionych na ....................................bezrobotnych wynosi .............................. zł, w tym na koszty ZUS .............................. zł.
Nazwisko i Imię
Data zatrudnienia
Wysokość wynagrodzenia
podlegająca ref.
(bez zasiłku chorobowego)
%
wypadkowe
% ZUS
ogółem
Składka
ZUS
Wynagrodzenie
chorobowe
Ogółem do
refundacji
Kolejny m-c
refundacji
...................................................................
( Główny Księgowy )
..............................................................
( Pracodawca )
Załączniki: lista płac, lista obecności, opłaty ZUS, deklaracje DRA i RCA, RSA, opłaty PIT-4 - kserokopie
Oryginały dokumentów do wglądu