zmiana danych osobowych klienta

INTELIGO
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna
www.inteligo.pl
tel: 801 121 121 lub +48 81 535 60 00
adres korespondencyjny:
Pl. Bankowy 2, 00-095 Warszawa
…….…………………………………
(miejscowość i data)
ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH KLIENTA
Ja niżej podpisany……………………………………………………………………………………………………………………....
(imię i nazwisko Klienta)
Adres zamieszkania ……………………….……………………………………………………………………………………………
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości ..……………………………………………………………………………….
(seria i numer dowodu osobistego lub paszportu)
PESEL .....................................................................................................................................................
Obywatelstwo ………………………………………………………… Kraj pochodzenia ………………………………………………..
niniejszym oświadczam, że uległy zmianie moje dane osobowe:
Rodzaj danych
Wprowadź aktualne dane
Imię/ Imiona*
Nazwisko*
Seria i numer dokumentu tożsamości - dowód/paszport*
Adres e-mail
Numer telefonu komórkowego
Ulica:
Adres zameldowania**
Miejscowość:
kod pocztowy:
Miasto:
Ulica:
Adres korespondencyjny
Miejscowość:
kod pocztowy:
Miasto:
Numer telefonu stacjonarnego***
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków***
Nazwisko panieńskie matki
*Zmiana danych typu: imię, nazwisko oraz seria i numer dowodu osobistego/paszportu wymaga przesłania wraz
z formularzem kopii dokumentów, z aktualnymi danymi. W przypadku dowodu osobistego wymagana jest kopia obu
stron dowodu. W przypadku paszportu jest to kopia strony z danymi osobowymi oraz serią i numerem paszportu.
**Zmiana adresu zameldowania wymaga przesłania kopii obu stron dowodu osobistego lub aktualnego zaświadczenia
z urzędu miejskiego (gminy), potwierdzającego zameldowanie.
***Zmiana numeru rachunku bankowego do zwrotu środków wymaga dołączenia do Dyspozycji Pisemnej zmiany
numeru rachunku do przelewu środków (w ramach niniejszej dyspozycji) dokumentów potwierdzających zamknięcie
pierwotnego rachunku oraz potwierdzających, że Klient jest posiadaczem nowego rachunku, poświadczone notarialnie
albo przez pracownika Banku.
………………………………………………………………
data i podpis Klienta
UWAGA: Podpis na niniejszym dokumencie musi być potwierdzony notarialnie. Dyspozycja z podpisem
niepotwierdzonym notarialnie nie zostanie zrealizowana.