Deklaracja uczestnictwa w warsztatach dla

STAROSTWO POWIATOWE WE WŁODAWIE
22 – 200 WŁODAWA, Al. J. Piłsudskiego 24
tel. (082) 57-21-510, tel./fax. (082) 57-22-444
www.powiatwlodawski.pl, e-mail: [email protected]
…………………………………………………………..
(Miejscowość i data)
………………………………………...
(Imię i nazwisko)
…………………………………………
(Miejsce zamieszkania)
…………………………………………
(PESEL)
…………………………………………
(Nr telefonu)
Deklaracja
uczestnictwa w warsztatach dla mieszkańców powiatu włodawskiego, w tym pacjentów ze
zidentyfikowanymi ryzykami ChUK, w ramach projektu pn. „Serce i rozum – program
profilaktyczny i promocji zdrowia w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim”
finansowanego przez Norweski Mechanizm Finansowy 2009 – 2014 oraz budżet państwa w
ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu,
zwanego dalej „Projektem”.
Ja niżej podpisany/a wyrażam chęd udziału w warsztatach przeznaczonych dla pacjentów ze zidentyfikowanymi
ryzykami ChUK.
Jednocześnie oświadczam:
1. W przypadku zakwalifikowania do Projektu zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia.
2. Mam świadomośd, że szkolenie w ramach Projektu może odbywad się w miejscowości innej niż miejsce mojego
zamieszkania.
3. Deklaruję udział w przynajmniej 80% zajęd prowadzonych w ramach Projektu.
4. Jestem osobą zamieszkałą na terenie powiatu włodawskiego.
5. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany przez Norweski Mechanizm Finansowy
2009 – 2014 oraz budżet paostwa w ramach Programu PL 13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym po zakooczeniu szkolenia.
7. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za
składanie nieprawdziwych informacji.
…………………………………………………………….
(Czytelny podpis uczestnika)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu „Serce i rozum –
program profilaktyczny i promocji zdrowia w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim” finansowanego ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu paostwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
…………………………………………………………….
(Czytelny podpis uczestnika)
Każdy uczestnik szkolenia otrzyma bezpłatnie wysokiej klasy ciśnieniomierz automatyczny lub komplet kijków do
Nordic Walking.
„Serce i rozum – program profilaktyczny i promocji zdrowia
w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim”
finansowany przez Norweski Mechanizm Finansowy
2009 – 2014 oraz budżet państwa w ramach Programu PL 13
Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu