formularz identyfikacyjny eksperta - CIRCABC

KOMISJA
EUROPEJSKA
FORMULARZ IDENTYFIKACYJNY EKSPERTA
PL
KIEDY I W JAKI SPOSÓB NALEŻY WYPEŁNIĆ NINIEJSZY DOKUMENT:
Proszę wypełnić wszystkie działy, jeżeli Państwa dane bankowe uległy zmianie bądź nie są znane KOMISJI.
(Uwaga: płatności będą dokonywane jedynie w euro).Proszę wypełnić tylko działy 1 i 4, jeżeli zapomnieli Państwo o nalepce identyfikacyjnej.
Proszę wypełnić tylko dział 1, jeżeli Państwa adres uległ zmianie.
Czy reprezentują Państwo instytucję rządową?
TAK
NIE
(brak odpowiedzi zostanie uznany za potwierdzenie)
1 - EKSPERT (dane do korespondencji)
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES
MIEJSCOWOŚĆ
KRAJ
KOD POCZTOWY
TELEFON
FAKS
TELEFON KOMÓRKOWY
E-MAIL
2 - ORGANIZACJA, DLA KTÓREJ PAN/PANI PRACUJE
NAZWA
ADRES
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
KRAJ
3 - POSIADACZ RACHUNKU (ZGODNIE Z DANYMI PODANYMI W BANKU)
POSIADACZ RACHUNKU
ADRES
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
KRAJ
OSOBA KONTAKTOWA
TELEFON
E-MAIL
4 - DANE RACHUNKU BANKOWEGO (1)
NAZWA RACHUNKU (2)
NAZWA BANKU
ADRES ODDZIAŁU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
KRAJ
KOD BIC/SWIFT
KOD ODDZIAŁU (4)
WALUTA
IBAN/NUMER RACHUNKU (3)
5 - UWAGI
PIECZĘĆ BANKU I PODPIS PRZEDSTAWICIELA BANKU (5)
DATA (OBOWIĄZKOWO)
PODPIS POSIADACZA RACHUNKU
(OBOWIĄZKOWO)
(1) Proszę podać dane banku docelowego, a nie dane banku pośredniczącego.
(2) Nie dotyczy to rodzaju rachunku. Nazwa rachunku brzmi zazwyczaj tak samo jak nazwa posiadacza rachunku. Posiadacz rachunku mógł jednak nadać
swojemu rachunkowi inną nazwę.
(3) Proszę podać IBAN (międzynarodowy numer rachunku bankowego), jeśli numer taki istnieje w kraju, w którym bank ma swoją siedzibę.
(4) Dotyczy jedynie USA (kod ABA), Australii/Nowej Zelandii (kod BSB) oraz Kanady (Transit code). Nie dotyczy pozostałych państw.
(5) Zalecane jest załączenie AKTUALNEGO wyciągu z rachunku bankowego. Wyciąg powinien stanowić potwierdzenie informacji
wymienionych powyżej: NAZWY RACHUNKU, NUMERU RACHUNKU/IBAN oraz NAZWY BANKU. W przypadku załączenia wyciągu
pieczęć banku i podpis przedstawiciela banku nie są wymagane. Formularz MUSI BYĆ OPATRZONY
podpisem posiadacza rachunku i datą.
Oświadczenie o polityce ochrony prywatności
http://ec.europa.eu/budget/library/contracts_grants/info_contracts/privacy_statement_pl.pdf
Do przekazania osobie odpowiedzialnej za organizację spotkania
PMO - FICHE EXPERT - PL 2015