Oświadczenie - służebność

Niepołomice, dnia ……………….
……………………………………………..
Imię i nazwisko /nazwa firmy*
……………………………………………..
adres
……………………………………………...
Nr PESEL lub NIP*
Oświadczenie - służebność
Ja, niżej podpisana/y/……………………………………………………………………….… jako
właściciel*/współwłaściciel* niżej podanej działki, w związku z ………………………………...
………………………………………………………………………………………………...........
wyrażam zgodę Inwestorowi, tj. …………………………………………………………..... na
zainstalowanie i pozostawienie w gruncie przewodu sieci/przyłącza* wodociągowego i /lub
kanalizacji sanitarnej*, na terenie działki nr ……………………….………………… położonej
w miejscowości ………………………………………………………...…..… na części działki**
……………………………………………………………………………………………………...
……………….……………………………………………………………………………………..
zgodnie z załączonym planem zagospodarowania terenu, oraz na:
- na pozostawienie ochronnego pasa terenu wolnego od zagospodarowania i zadrzewienia o
szerokości 1,0 [m] od przewodu wodociągowego i kanalizacyjnego, licząc od krawędzi
przewodu po każdej z jego stron,
- ustanowienie nieodpłatnej służebności przesyłu i dostępu służbom „Wodociągi Niepołomice”
sp. z o.o. dla prowadzenia prac eksploatacyjno – awaryjnych na sieci/przyłącza*
wodociągowego i /lub kanalizacji sanitarnej*.
.……………………………………
(podpis właściciela działki)
* - niepotrzebne skreślić
** - wpisać charakterystykę: południowej, południowo – zachodniej, itp., w odległości około x [m] od granicy działki,
na odcinku x [m] itp.