docPobierz załącznik
download 
Reklamacja Transkrypt
Pobierz załącznik
.................................................................................. Miejscowość, data STAROSTWO POWIATOWE W RADOMSKU za pośrednictwem Wydziału Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa Wniosek o wydanie zezwolenia na posiadanie / hodowlę / utrzymanie chartów rasowych lub ich mieszańców I DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................ Imiona rodziców ................................................. Nazwisko rodowe matki Miejsce stałego (dokładny adres) .................................... pobytu ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Nr, seria dowodu osobistego ............................................................................................................................ II. DANE DOTYCZĄCE PSA Nazwa psa ................................. Pochodzenie psa ..................................................................................... ..................................................................................... Płeć ............................. Nadany nr chipa (oznakowanie) ....................................................................... Miejsce prowadzenia hodowli /przetrzymywania ................................................................................................. ................................................................................................. - powierzchnia zajętych pomieszczeń (m2) ........................................................................ - ilość zajętych pomieszczeń (szt.) ........................................................................ Cel posiadania lub utrzymywania chartów ................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. Załączniki: 1. Dowód opłaty skarbowej w wysokości 82zł, za wydanie zezwolenia, 2. Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu), 3. Kserokopia świadectwa szczepień (oryginał do wglądu), 4. Kserokopia umowy kupno/sprzedaż (oryginał do wglądu), 5. Kserokopia rodowodu (oryginał do wglądu). 6. Własnoręcznie podpisane oświadczenie o niekaralności za kłusownictwo (wg wzoru), 7. Własnoręcznie podisane ośwaidczenie dotyczące zakazu polowań z chartem lub jego mieszańcem (wg wzoru) ..................................................... czytelny podpis Wnioskodawcy .................................................................................. Miejscowość, data ........................................................ imię i nazwisko ........................................................ data urodzenia ........................................................ miejsce urodzenia ........................................................ NR PESEL OŚWIADCZENIE Nr 1 Oświadczam, że nie byłem karany za kłusownictwo oraz, że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe w związku z posiadaniem charta. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie chartów i ich mieszkańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie. ..................................................... czytelny podpis właściciela psa .................................................................................. Miejscowość, data ........................................................ imię i nazwisko ........................................................ data urodzenia ........................................................ miejsce urodzenia ........................................................ NR PESEL OŚWIADCZENIE Nr 2 Oświadczam, że znane są mi przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995r., Prawo łowieckie (Dz. U. Z 2002r. Nr 42 poz. 372, z póź.zm.), dotyczące zakazu polowań z chartami i ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej za złamanie tego zakazu: - kto poluje z chartami lub ich mieszańcami podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 2) - kto nie będąc uprawniony do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 6) Jestem świadomy(a), że pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie, jako pies kłusujący, a odpowiedzialność karną ponosi właściciel. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie chartów i ich mieszkańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie. ..................................................... czytelny podpis właściciela psa
