Formularz rekrutacyjny 2012/2013

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ DO PUBLICZNEGO GIMNAZJUM JEZUITÓW
IM. ŚW. STANISŁAWA KOSTKI W KRAKOWIE
ROK SZKOLNY 2012/2013
1. Dane kandydata
Nazwisko
Imiona
(miesiąc słownie)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
2. Adres zamieszkania ucznia
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr tel. domowego
Nr mieszkania
Poczta
Nr tel. komórkowego ucznia
3. Adres zameldowania ucznia
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr tel. domowego
Nr mieszkania
Poczta
Nr tel. komórkowego ucznia
4. Nazwa, numer, adres gimnazjum rejonowego ( wg miejsca zameldowania):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Publiczne Gimnazjum Jezuitów (właściwe zakreślić):
a) I wyboru
b) II wyboru
c) III wyboru
6. Preferowany profil – (właściwe zakreślić)
Mat-Info
Sportowo-turystyczny
Ogólny-językowy
1
Opisz w kilku zdaniach co sprawiło, że wybrałeś/aś wskazany przez siebie profil. Warto tutaj
podzielić się swoich zainteresowaniami, dotychczasowymi osiągnięciach np. w konkursach,
przynależnością do stowarzyszeń, grup formacyjnych, zespołów itp.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Język obcy, którego chcę się uczyć ( wiodący – kontynuacja po SP) :
j. angielski
j. niemiecki
8. Drugi język obcy nowożytny, którego chcę się uczyć ( właściwe podkreślić):
j. niemiecki
j. hiszpański
(Grupy zostaną utworzone w zależności od liczby chętnych).
9. Dodatkowe zainteresowania pozaszkolne, hobby oraz udział w ruchach, zespołach bądź
grupach duszpasterskich
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10. Dodatkowe informacje ( orzeczenie o niepełnosprawności, opinia o specyficznych
trudnościach w uczeniu się):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2
11. Adres zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów
A.
Matki
Nazwisko
Imiona
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr tel. domowego
Nr mieszkania
-
Poczta
Nr tel. komórkowego
Adres e-mail
B.
Nazwisko
Ojca
Imiona
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr tel. domowego
Nr mieszkania
-
Poczta
Nr tel. komórkowego
Adres e-mail
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb realizacji procesu
rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
2. Zapoznałem się z treścią Statutu i Programu Wychowawczego Publicznego Gimnazjum Jezuitów im. Św. Stanisława Kostki,
akceptuję ich treść i zobowiązuję się do ich przestrzegania i postępowania zgodnie z nimi.
3. Zobowiązuję się do czynnego zaangażowania w życie szkoły.
4. Jest mi znany i akceptuję katolicki charakter szkoły.
5. Wyrażam zgodę na umieszczenie imienia i nazwiska mojego dziecka na listach uczniów wywieszonych na tablicy ogłoszeń
szkoły.
6. Zestaw dokumentów jako załączniki od formularza (świadectwo OKE, zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań
dotyczących zapisów do profilu sportowo-turystycznego.
…………………………………. …………………………………………………………... …………………………………………………………
Data
Podpis obojga Rodziców/Opiekunów Prawnych
………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis ucznia
3