Dane osobowe ucznia - Gimnazjum nr 9 w Koszalinie

Dane osobowe ucznia
Imię: ………………….Drugie imię:…………. Nazwisko: …………………..Płeć: K
M
PESEL: …………………
Data urodzenia: ……..…-…..….-…..…. (rrrr-mm-dd)
Miejsce urodzenia: ……………..…………, województwo: ………………………………..
Szkoła
Gimnazjum, do którego obwodu należy kandydat: ………………………………………
Adres zamieszkania ucznia
Adres zameldowania ucznia
Ulica: ………………………..
Ulica: ………………………..
Miejscowość: ………………..
Miejscowość: ………………..
nr domu: ..…. nr mieszkania: ……..
nr domu: ..…. nr mieszkania: ……..
Kod pocztowy: ……-…………
Kod pocztowy: ……-…………
Poczta: …………….……
Poczta: …………….……
Gmina: ……………….…
Gmina: ……………….…
Powiat: ………………….
Powiat: ………………….
Ojciec/Opiekun
Imię:………… Nazwisko: ………………
Jest opiekunem prawnym
Matka/Opiekunka
Imię:………… Nazwisko: ………………
Jest opiekunką prawną
Imię ojca (gdy nie jest opiekunem): ……….….. Imię matki (gdy nie jest opiekunką): …….....…..
PESEL: ……………………………...…… PESEL: ……………………………………
Ulica: ……………………………………..
Miejscowość: ………………...…………..
nr domu: ….…. nr mieszkania: …………
Kod pocztowy: ……..-……………………
Poczta: ……………………………………
Telefon domowy: …………….………..…
Telefon komórkowy: ……………..………
Ulica: ……………………………...…...…..
Miejscowość: ………………………..……..
nr domu: …..….nr mieszkania: ……..……..
Kod pocztowy: …..….-…………………….
Poczta: ……………………………….…….
Telefon domowy: ……………….…………
Telefon komórkowy: ………………………
Adres e-mail: ……………………..……… Adres e-mail: …………...………………….
Nazwa zakładu pracy:
Nazwa zakładu pracy:
……………………………………………
……………………………………………
Telefon do pracy: ……………………….
Telefon do pracy: ……………………….
Informacja o wyrażonym sprzeciwie o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt. 8 Ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych .
…………………………..
(podpis Ojca/Opiekuna)
…………………………….
(podpis Matki/Opiekunki)