Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Rok szkolny 2014/2015
Data przyjęcia karty zgłoszenia:
.........................................................................................................................
dzień
- miesiąc - rok
Zgłaszam dziecko do oddziału przedszkolnego
przy Szkole Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Różannie
Dane osobowe dziecka
Nazwisko
Imię/ imiona
Data oraz miejsce
urodzenia
PESEL:
Adres zamieszkania
i zameldowania*
Jeśli jest opinia z Poradni
Psychologiczno- Pedagogicznej.
Dane rodziców / opiekunów prawnych
Dane
matki/opiekunki prawnej
ojca/opiekuna prawnego
Imię / imiona
Nazwisko/ nazwiska
Adres zamieszkania
i zameldowania*, telefon
*proszę wpisać adres zamieszkania, jeżeli jest inny niż zameldowania
Deklaracje, zobowiązania rodziców/opiekunów prawnych
Upoważniam do odbioru z przedszkola mojego dziecka, wymienione 1 ................................................................................................
obok pełnoletnie osoby (poza rodzicami /opiekunami prawnymi).
2 ...............................................................................................
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za
bezpieczeństwo odebranego dziecka, od momentu jego odbioru 3 ...............................................................................................
przez wskazaną, upoważnioną przez nas osobę.
Moje dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii, zakreślić jaką.
TAK
NIE
- Rzymskokatolicka
(proszę podkreślić właściwe)
- inna …………………………………………
Zobowiązuję się do:
1.
2.
3.
4.
5.
Przestrzegania postanowień statutu szkoły.
Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola (przystanku autobusowego) bezpośrednio po zakończeniu zajęć
osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
Przyprowadzania do przeprowadzania tylko zdrowego dziecka
Zobowiązuje się do niezwłocznego informowania przedszkola na piśmie o zmianach danych osobowych, danych adresowych.
Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i informacji o sukcesach
dziecka na stronie internetowej Szkoły ( w celu promocji szkoły)
TAK
NIE
(proszę podkreślić właściwe)
Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………………………….
podpis matki
…………………………………………………………….
podpis ojca
Dla rodziców i opiekunów
I N F O R M A C J A DODATKOWA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (D.U. nr 97 r. art. 24,32, 35) informuję Pana(nią),
że administrator danych osobowych w Szkole Podstawowej w Różannie zbiera i przetwarza dane
osobowe Pana(i) dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie
domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno – wychowawczo –
opiekuńczej działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych w Szkole Podstawowej w Różannie
dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
……………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka