KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 15 W

Uwagi:
Kart wypełniaj rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Za członków rodziny uwa a si rodziców (opiekunów)
i dzieci oraz inne osoby obj te obowi zkiem alimentacyjnym, o ile pozostaj na wył cznym lub cz ciowym
utrzymaniu tych rodziców.
Miejsce pracy po wiadczaj zakłady pracy wła ciwe lub urz dy.
Rodzice przedkładaj do wgl du ksi eczk i kserokopie ksi eczki zdrowia dziecka i badania psychologiczno –
pedagogicznego w przypadku dziecka niepełnosprawnego.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA NR 15 W ELBL GU
UL. DIACZENKI 24
Prosz o przyj cie .................................................................ur. dnia......................
(imi , nazwisko i PESEL dziecka)
do przedszkola na .......... godzin dziennie i ..........posiłki od dnia ........................r
1. Dane o sytuacji rodzinnej:
Adres zamieszkania.......................................................................................................................
Adres zameldowania.....................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)....................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów).................................................................................
Adres zameldowania rodziców (opiekunów)................................................................................
Matka (opiekunka) dziecka pracuje w .........................................................................................
na stanowisku........................................................godzinach ..............tel....................................
.................................................
(piecz tka zakładu pracy)
Ojciec (opiekun) dziecka pracuje w .............................................................................................
na stanowisku........................................................godzinach ..............tel....................................
.................................................
(piecz tka zakładu pracy)
2. Dodatkowe informacje o dziecku:
informacje dotycz ce dziecka i rodziny np.: stała choroba, wady rozwojowe,
kalectwo itp. ...........................................................................................................
.................................................................................................................................
Wyra am zgod na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych dotycz cych mnie i
mojego dziecka ucz szczaj cego do Przedszkola nr 15 w zakresie dydaktyczno – opieku czo
– wychowawczej działalno ci przedszkola.
Dnia........................
Podpis Ojca (opiekuna) Matki (opiekunki)
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przy Przedszkolu Nr 15 w Elbl gu:
Komisja na posiedzeniu w dniu ...................... zakwalifikowała dziecko od dnia.....................
do korzystania z pobytu w przedszkolu.
Nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola na rok szkolny ................................
Podpis członków komisji
Podpis przewodnicz cej komisji
Data