FORMULARZ REJESTRACYJNY NA TEST CAMBRIDGE ENGLISH

International House Integra Katowice
Centrum Egzaminacyjne PL078
FORMULARZ REJESTRACYJNY NA TEST
CAMBRIDGE ENGLISH: YOUNG LEARNERS
Data testu: 21 maja 2016
Adres: International House Integra Katowice,
ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice
Formularz prosimy wypełniać czytelnie, DRUKOWANYMI LITERAMI
POZIOM TESTU (prosimy zaznaczyć odpowiedni kwadrat)
STARTERS
MOVERS
FLYERS
DANE KANDYDATA:
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO
DATA URODZENIA
DANE RODZICA / OPIEKUNA USTAWOWEGO KANDYDATA:
IMIĘ I NAZWISKO
NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO
ADRES E-MAIL
IMIONA I NAZWISKA OSÓB UPOWAŻNIONYCH
DO ODBIORU KANDYDATA* PO TEŚCIE ORAZ
DO ODBIORU CERTYFKATU**
* W czasie trwania testu (łącznie z przerwami pomiędzy poszczególnymi częściami) dzieci przebywają pod opieką pracowników
International House Integra. Rodzice/opiekunowie dziecka odpowiadają za przywiezienie dziecka na test oraz za odbiór dziecka. Po
zakończeniu testu dziecko może zostać odebrane wyłącznie przez znaną dziecku osobę w wieku, co najmniej 14 lat, której dane
podane zostały na formularzu rejestracyjnym, po okazaniu ważnego dowodu tożsamości.
** Certyfikat może odebrać osoba wpisana w tym formularzu po okazaniu ważnego dowodu tożsamości.
DANE DO FAKTURY (jeżeli dotyczy):
IMIĘ I NAZWISKO PŁATNIKA / NAZWA
ADRES PŁATNIKA
NIP (W PRZYPADKU FIRMY)
International House Integra, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice
tel. 32 259 99 97, e-mail: [email protected]
International House Integra Katowice
Centrum Egzaminacyjne PL078
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA USTAWOWEGO KANDYDATA
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem testów Cambridge
English: Young Learners w Centrum Egzaminacyjnym International House Integra Katowice
i godzę się na wymienione w nim warunki. Oświadczam jednocześnie, iż zawarte w niniejszym
formularzu dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. Podaję je dobrowolnie i przyjmuję do
wiadomości, że mam prawo dostępu do ich treści oraz prawo do ich poprawiania.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 podpisując niniejsze
oświadczenie wyrażam zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie przekazanych danych
osobowych zarówno teraz jak i w przyszłości – przez International House Integra Katowice do
celów:
- związanych z administracją testów Cambridge English: Young Learners, w tym do przekazywania
tych danych do Cambridge English Language Assessment. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od
International House Integra Katowice oraz Cambridge English Language Assessment informacji
związanych z testami Cambridge English: Young Learners drogą elektroniczną oraz telefonicznie.
- marketingowych związanych z działalnością International House Integra Katowice. Wyrażam
zgodę na otrzymywanie od International House Integra Katowice informacji marketingowych oraz
handlowych dotyczących usług i produktów drogą elektroniczną, telefoniczną bądź listownie.
Zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych obowiązującymi na terenie Polski
oraz Wielkiej Brytanii, International House Integra Katowice jest zobowiązane do przetwarzania
danych osobowych w sposób zapewniający ich poufność i bezpieczeństwo oraz wyłącznie
w oznaczonych celach.
Administratorem danych osobowych są:
Na terenie Polski
Na terenie Wielkiej Brytanii
International House Integra sp. z o.o.
ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice
Polska
Cambridge English Language Assessment
1 Hills Road, Cambridge
2CB1 2EU, United Kingdom
............................................................................
czytelny podpis
rodzica/opiekuna prawnego
.....................................................
miejscowość i data
International House Integra, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice
tel. 32 259 99 97, e-mail: [email protected]