formularz rejestracyjny na test cambridge english: young learners
Transkrypt
formularz rejestracyjny na test cambridge english: young learners
International House Integra Katowice Centrum Egzaminacyjne PL078 FORMULARZ REJESTRACYJNY NA TEST CAMBRIDGE ENGLISH: YOUNG LEARNERS Data testu: 30 maja 2015 Adres: International House Integra Katowice, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice Formularz prosimy wypełniać czytelnie, DRUKOWANYMI LITERAMI POZIOM TESTU (prosimy zaznaczyć odpowiedni kwadrat) STARTERS MOVERS FLYERS DANE KANDYDATA: IMIĘ/IMIONA NAZWISKO DATA URODZENIA NARODOWOŚĆ JĘZYK OJCZYSTY DANE RODZICA / OPIEKUNA USTAWOWEGO KANDYDATA: IMIĘ I NAZWISKO NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ADRES E-MAIL IMIONA I NAZWISKA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU KANDYDATA* PO TEŚCIE ORAZ DO ODBIORU CERTYFKATU** * W czasie trwania testu (łącznie z przerwami pomiędzy poszczególnymi częściami) dzieci przebywają pod opieką pracowników International House Integra. Rodzice/opiekunowie dziecka odpowiadają za przywiezienie dziecka na test oraz za odbiór dziecka. Po zakończeniu testu dziecko może zostać odebrane wyłącznie przez znaną dziecku osobę w wieku co najmniej 14 lat, której dane podane zostały na formularzu rejestracyjnym, po okazaniu ważnego dowodu tożsamości. ** Certyfikat może odebrać osoba wpisana w tym formularzu po okazaniu ważnego dowodu tożsamości. DANE DO FAKTURY: IMIĘ I NAZWISKO PŁATNIKA / NAZWA ADRES PŁATNIKA NIP (W PRZYPADKU FIRMY) International House Integra, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice tel. 32 259 99 97, fax. 32 205 38 54, e-mail: [email protected] International House Integra Katowice Centrum Egzaminacyjne PL078 OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA USTAWOWEGO KANDYDATA Niniejszym oświadczam, iż zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem testów Cambridge English: Young Learners w Centrum Egzaminacyjnym International House Integra Katowice i godzę się na wymienione w nim warunki. Oświadczam jednocześnie, iż zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. Podaję je dobrowolnie i przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do ich treści oraz prawo do ich poprawiania. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 podpisując niniejsze oświadczenie wyrażam zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie przekazanych danych osobowych zarówno teraz jak i w przyszłości – przez International House Integra Katowice do celów: - związanych z administracją testów Cambridge English: Young Learners, w tym do przekazywania tych danych do Cambridge English Language Assessment. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od International House Integra Katowice oraz Cambridge English Language Assessment informacji związanych z testami Cambridge English: Young Learners drogą elektroniczną oraz telefonicznie. - marketingowych związanych z działalnością International House Integra Katowice. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od International House Integra Katowice informacji marketingowych oraz handlowych dotyczących usług i produktów drogą elektroniczną, telefoniczną bądź listownie. Zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych obowiązującymi na terenie Polski oraz Wielkiej Brytanii, International House Integra Katowice jest zobowiązane do przetwarzania danych osobowych w sposób zapewniający ich poufność i bezpieczeństwo oraz wyłącznie w oznaczonych celach. Administratorem danych osobowych są: Na terenie Polski Na terenie Wielkiej Brytanii International House Integra sp. z o.o. ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice Polska Cambridge English Language Assessment 1 Hills Road, Cambridge 2CB1 2EU, United Kingdom ........................................................... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego ..................................................... miejscowość i data International House Integra, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice tel. 32 259 99 97, fax. 32 205 38 54, e-mail: [email protected]