Zgoda na wykonanie zdjęcia

International House Integra Katowice
Centrum Egzaminacyjne PL078
Zgoda na wykonanie i przetwarzanie zdjęcia
Imię i nazwisko kandydata:…………………………………………………….......................................
(drukowanymi literami)
Data urodzenia:………………………………………………………………..................................….....
Nazwa egzaminu:………………………………………………………………..................................…..
Numer dokumentu tożsamości: ........................................................................................................
(dokument, którym legitymować się będą Państwo podczas egzaminu)
Kraj urodzenia: ...................................................................................................................................
Narodowość: ......................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego kandydata:.................................................................
(drukowanymi literami)
Dzień egzaminu:………………………………………….............................….......................................
(część pisemna)
Informuję, że przystępuję do egzaminu:
w celu studiowania za granicą
w jakim kraju? ....................................................
w celach wizowych / imigracyjnych
do jakiego kraju?................................................
w związku z pracą
w innym celu
Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęcia mojego dziecka przez Centrum Egzaminacyjne PL078 International
House Integra Katowice w dniu egzaminu (część pisemna lub ustna) oraz na umieszczenie zdjęcia mojego
dziecka na bezpiecznej stronie internetowej Cambridge English Language Assessment Results Verification,
gdzie będzie dostępne tylko tym osobom i instytucjom, którym podam dane logowania do strony.
Jednocześnie zgadzam się, aby te osoby i instytucje mogły użyć danych mojego dziecka do weryfikacji jego
wyniku egzaminu.
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałam/em się z regulaminem egzaminów Cambridge English w Centrum
Egzaminacyjnym International House Integra Katowice i godzę się na wymienione w nim warunki. Oświadczam
jednocześnie, iż zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym. Podaję je
dobrowolnie i przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do ich treści oraz prawo do ich poprawiania.
UWAGA:
Poprzez podpisanie tego oświadczenia, wyrażają Państwo zgodę na gromadzenie oraz przetwarzanie
przekazanych danych osobowych - zarówno teraz jak i w przyszłości - przez International House Integra
Katowice do celów związanych z administracją egzaminów Cambridge English, w tym do przekazywania tych
danych do Cambridge English Language Assessment. Zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych
osobowych obowiązującymi na terenie Polski, International House Integra Katowice jest zobowiązane do
przetwarzania danych osobowych w sposób zapewniający ich poufność i bezpieczeństwo oraz wyłącznie
w oznaczonych celach.
……………………………………….
Miejscowość i data
……………………………………...…
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
International House Integra, ul. Warszawska 65, 40-010 Katowice
tel. 32 259 99 97, e-mail: [email protected]