Wniosek na stypendium szkolne 2007/2008

Załączniki:
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym, i w podanym okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, wynosiły:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
PESEL
Miejsce pracy-nauki,
źródło utrzymania, inne
stypendium o
charakterze socjalnym
Wysokość świadczenia
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
netto w zł za
sierpień1
Podpis i pieczątka
Świadczenia rodzinne VIII 2007
Wypełnia pokój nr 11
(naleŜy potwierdzić takŜe brak zasiłku)
Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego
Posiada (nie posiada)* gospodarstwo rolne połoŜone ..............................................................................................
o powierzchni ha przeliczeniowych ..................................
Przyjmuje się , Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207zł
Dochód: 207 zł x ..................=.........................
...........................................................................................
(potwierdzenie gminy)
1. Do wniosku naleŜy dołączyć dokumenty o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny.
2. Uczeń
ubiegający
się
o
stypendium
szkolne
otrzymuje/nie
otrzymuje
inne
stypendium
o charakterze socjalnym przyznane przez ..........................................................................................................
w wysokości ............................................................. na okres............................................................................
3. WyraŜam zgodę na przekazywanie stypendium szkolnego na konto:
------
Uwaga! Wniosek naleŜy podpisać na drugiej stronie.
Wypełnia gmina
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego ...........................................................
Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi
miesięcznie ........................
Dochód w przeliczeniu na członka rodziny ustala się zgodnie z zapisami art. 8 ust. 3-13
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 ze zm.) (wyciąg
w załączeniu).
Do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenie o dochodach z ostatniego miesiąca
poprzedzającego złoŜenie wniosku ze wszystkich źródeł, zaświadczenie o ha
przeliczeniowych lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy
społecznej i inne dokumenty.
Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
- pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło,
- świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa
domowego słuŜby wojskowej lub zastępczej,
- świadczeń z pomocy społecznej,
- prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów
przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym,
- alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
- przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące wysokość alimentów, jeŜeli
członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia
na rzecz osoby spoza rodziny,
- dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej,
- dokumenty potwierdzające utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeŜeli
dochód rodziny został obniŜony na skutek utraty dochodów przez członka rodziny,
- w przypadku, gdy członek rodziny jest osobą bezrobotną, decyzja z Urzędu Pracy
o uznaniu jej za bezrobotną.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 § Kodeksu karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
..................................................................
(podpis jednego z rodziców lub opiekuna)
1
– dochód, umoŜliwiający ubieganie się o stypendium szkolne, jest to miesięczny dochód
rodziny, w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŜenia wniosku, nie przekraczający
w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł netto.