1 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Celem leczenia

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe
zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku
odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono
zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.
1
W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do
leczenia nerkozastępczego są :
- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%
- filtracja kłębkowa 3 – 5 ml/min/m2
- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l
- sód surowicy poniżej 120 mmol/l
- niewyrównana kwasica
- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg
- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu
- znaczne upośledzenie sił witalnych
- objawy polineuropatii, encefalopatii
- objawy osteopatii
- cechy zapalenia osierdzia
2
W zależności od wskazań i możliwości ośrodka
zastosować można :
1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa,
izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna,
hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza
2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana
dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa
otrzewnowa
3
W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące
metody :
1. hemodializa :
pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny,
pacjent z dużym katabolizmem,
niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,
świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,
2. dializa otrzewnowa :
pacjent niestabilny hemodynamicznie,
pacjent z małym katabolizmem,
brak dostępu do naczyń,
aktywne krwawienie,
3. hemofiltracja :
pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny,
ze zwiększoną objętością krwi,
częściowo zachowana funkcja nerek,
choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi
4
DIALIZA OTRZEWNOWA
U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest
dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do
masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych.
Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów
poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy
stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi
w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną
w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony
półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej –
jama otrzewnej.
Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego
cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie
usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według
określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne,
o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu.
5
6
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :
- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej
50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej
- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze
zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan
zapalny powłok brzusznych, oparzenie
- małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis,
przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna
otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych
Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg
może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu
klinicznego i zaburzeń biochemicznych.
7
CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA
OTRZEWNOWA ( CADO )
W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana
jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ).
W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska
fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa
w jamie otrzewnowej.
Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych
i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo – zasadowej
i wodnej organizmu.
Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy
otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu
nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez
przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem
warunków jałowości.
Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego
wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji
i klarowności usuwanego płynu.
8
HEMODIALIZA
Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą
oczyszczania zewnątrzustrojowego.
Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część
średnich cząsteczek oraz nadmiar wody.
Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest
zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości
minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się
odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy
naczyniowe lub cewniki naczyniowe.
Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej,
podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.
W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę
półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym.
9
10
Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie
mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż
hemodializowane.
Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz
niezbędnych składników pokarmowych.
Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko
zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową.
11
TRANSPLANTACJA NERKI
Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia
nieodwracalnej niewydolności nerek.
12
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są :
- choroby nowotworowe
- rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca
- zaburzenia psychiczne
- nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub
oddechowego
- brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta
13
Względnymi przeciwwskazaniami są :
- obecność czynnych zakażeń
- wyniszczenie
- wady dróg moczowych
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- gruźlica
- wirusowe zapalenie wątroby
- kolagenozy
14
Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak
i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie,
jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia.
15
Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone :
- grupę krwi i czynnik Rh
- klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA – A,
B, Cw ) i klasy II ( HLA – D : DR, DQ, DP )
- badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych
w surowicy
- ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV
U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do
zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół
obejmujący :
- dane personalne
- wywiad chorobowy
- stan aktualny pacjenta
- leczenie i wyniki badań
Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni
badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy
potencjalnego biorcy.
16
Dawcą narządu może być :
- dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak
jednojajowy )
- zwłoki
17
Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli
stwierdzono u niego :
- chorobę nowotworową
- obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs
- cukrzycę, uogólnioną miażdżycę
- aktywne infekcje
- choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię
- nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego
- pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości
nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego
i dziedzicznych nefropatii
18
Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest :
1. brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika
Rh biorcy i dawcy
2. ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał
przeciw limfocytom dawcy ( cross – match )
3. HLA nie musi być zgodne !
Przeszczepia się jedną nerkę i umieszcza ją pozaotrzewnowo
w prawym lub lewym dole biodrowym. Naczynia
przeszczepionej nerki łączy się metodą koniec – do – boku
z naczyniami biodrowymi wspólnymi lub zewnętrznymi.
U małych dzieci zachodzi niekiedy potrzeba umieszczenia
dorosłego przeszczepu wewnątrzotrzewnowo i wykorzystania
aorty i żyły czczej dolnej.
Po zwolnieniu zacisków naczyniowych dokonuje się
połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym, u dzieci
często metodą przeciwodpływową.
19
Możliwe powikłania chirurgiczne to przede wszystkim :
- tętnicze :
zakrzep tętnicy nerkowej
krwotok
zwężenie tętnicy nerkowej
- żylne : zakrzep żyły nerkowej
zakrzep żył głębokich
- odpływ pęcherzowo – moczowodowy
- martwica moczowodu, zaciek moczu
- przetoka skórna
- wodniak jądra, niepłodność
- limfocoele
20
Po zabiegu, szczególnie jeżeli nerka pobrana była ze zwłok,
może wystąpić jest ostra niewydolność ( o.n.n. ).
Wczesna o.n.n. występuje do 10 dni i może być spowodowana :
- błędami technicznymi : niedrożność naczyń, nieszczelność
zespolenia naczyniowego, zakażenie, niedrożność
moczowodu
- odrzutem : nadostrym ( bardzo rzadko ) i ostrym ( częstym )
Późna o.n.n. ( powyżej 10 dni ) może być spowodowana :
- ostrym odrzutem
- działaniem toksycznym cyklosporyny
- niedrożnością moczowodu
- zwężeniem t. nerkowej i anomaliami powodującymi spadek
perfuzji
- nawrotem choroby zasadniczej
21
Ostre odrzucenie przeszczepu spowodowane jest głównie
komórkowym odczynem immunologicznym, prowadzącym do
zmian naczyniowych przeszczepu. Ten typ reakcji wrażliwy
jest na działanie kortykosterydów.
22
Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed
zabiegiem. Należy zaznaczyć, że leczenie należy prowadzić
stale.
23
W wyniku udanej transplantacji stan chorego szybko
poprawia się, ustępuje niedokrwistość i neuropatia
mocznicowa, normalizuje się układ krążenia, znacznie
wzrastają siły witalne. Czas przeżycia przeszczepu jest różny
w zależności od występujących wczesnych i późnych
powikłań.
24