Farmakoekonomika

Relacja koszt – efekt jako kryterium wyboru
metody leczenia chorób nerek
Marian Klinger
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny
Transplantacyjnej Akademii Medycznej we
Wrocławiu
Światowe tło epidemiologiczne
„
„
„
International Society of Nephrology news: ponad 1.5
mln ludzi żyje obecnie na świecie dzięki terapii
nerkozastępczej, tj. dializie lub przeszczepowi nerki
Ocenia się, że w ciągu najbliższych 10 lat światowe
wydatki na leczenie nerkozastępcze przekroczą
1trilion dolarów amerykańskich, co po rozpisaniu
przedstawia się jako 1.000.000.000.000 $
Jednocześnie w krajach o niskim dochodzie
narodowym (Afryka, część Azji i Ameryki Łacińskiej)
wystąpienie schyłkowej niewydolności nerek skazuje
ponad 95% chorych na śmierć
Wprowadzenie epidemiologiczne – ciąg dalszy
„
„
Wyniki badań przesiewowych w USA: 11 mln osób ze
stężeniem kreatyniny w surowicy≥ 1.5 mg/dl, w tym
3 mln≥ 1.7 mg/dl, a 800 tysięcy ≥ 2mg/dl
Dane amerykańskie: populacja chorych
wymagających leczenia nerkozastępczego podwaja
się w okresach 10-letnich: 1990 – 166 tysięcy osób,
2000 – 372 tysiące osób przewidywania: w 2010 – >
650 tysięcy osób, wzrost kosztów leczenia z obecnych
14 bilionów do 28 bilionów $
Epidemiologia – polskie potrzeby
„
„
„
Według ostrożnych szacunków w Polsce jest ≅ 100
tysięcy osób ze stężeniem kreatyniny w surowicy ≥ 2
mg/dl
W 1990r. leczenie nerkozastępcze – 4700 chorych,
1998 – 10 tysięcy, 2001 – prawie 14 tysięcy, 2003 –
17500, prawie 450/mln mieszkańców, 9906
hemodializa (57%), 1534 dializa otrzewnowa (8.8%),
dializoterapia sumarycznie 11440 (65.8%), 6008 z
przeszczepioną nerką (34.2%).
Szacuje się, że około 4000 chorych wymaga w ciągu
roku podjęcia leczenia nerkozastępczego, ok.
100/mln/, 1100 –1200 miejsc - przeszczepy, 2000 –
śmiertelność, nowe – 1000 chorych
Polska – cena sukcesu - I
„
„
„
„
„
Zniknął koszmar umierania ludzi z powodu
niedostępności dializoterapii, świadomych, że dzięki
niej mogliby żyć długie lata – to jest wielki sukces
ochrony zdrowia i reformy, zbyt słabo pokazywany
społeczeństwu
Dializoterapia kosztowała w ubiegłym roku ok. 800
mln – 11440 chorych (206 stacji)
Przeszczepy nerek ok. 144 mln – 6008 chorych (16
ośrodków)
16 ośrodków ≈ 100 stacjom dializ
Sumaryczny roczny koszt leczenia nerkozastępczego
- 944 mln
Polska – cena sukcesu II
„
„
„
1000 nowych chorych przybywających do
dializoterapii dializoterapii – dodatkowe 57.7 mln
tylko na refundację zabiegów
Ograniczanie kosztów dializoterapii do wydatków na
same zabiegi – zaniżenie rzeczywistych nakładów
(dostęp naczyniowy, leczenie towarzyszącej
chorobowości i powikłań)
Dane brytyjskie (Medical News Today, Oct 2004) –
37500 chorych, 20000 dializowanych (70% HD, 30%
CADO), 17500 biorców przeszczepu pochłania 3%
budżetu NHS
Rodzaje terapii nerkozastępczej – struktura
kosztów w Polsce
„
„
„
„
Jeden zabieg HD + transport + Epo – 370 PLN;
roczna refundacja 1 pacjenta 52 tyg. x 3 x 370 = 57
720 PLN
Jeden zabieg HD + transport bez Epo – 290 PLN;
roczna refundacja 1 pacjenta 52 tyg. x 3 x 290 = 45
240 PLN
CADO: badania biochemiczne + płyny+EPO: 4500
PLN/miesiąc; roczna refundacja 1 pacjenta 12
miesięcy x 4500 = 54 000 PLN
ADO: badania biochemiczne+płyny+EPO: 5800
PLN/miesiąc; roczna refundacja 1 pacjenta 12
miesięcy x 5800 = 69 600 PLN
Struktura kosztów terapii nerkozastępczej w
Polsce
„
„
„
Nie ujęto: koszt dostępu naczyniowego, tylko u
nowych chorych i tylko 1 x: 3600 os. x 2000 PLN =
7.2 mln PLN, kosztów hospitalizacji chorych zarówno
HD jak i DO z powodu towarzyszącej chorobowości i
powikłań
Zabieg przeszczepu nerki: opieka nad dawcą,
transport biorcy, ostateczna kwalifikacja, wykonanie
zabiegu, leczenie: pierwsze 30 dni lub do pierwszego
wypisu – 34000 PLN
Roczna refundacja w pierwszym roku: 34000 + 11
mies. x 1448 = 50 368 PLN, w kolejnych latach 12
mies. x 1448 = 17856 PLN
Struktura kosztów terapii nerkozastępczej w
Polsce - podsumowanie
„
„
„
„
HD+EPO = 57 720 PLN/rok
CADO + EPO = 54 000 PLN/rok
ADO + EPO = 69 600 PLN/rok
Przeszczep nerki: 50 368 PLN – pierwszy rok, 17 856
– kolejne lata
Struktura i koszty terapii nerkozastępczej – kilka
przykładów ze świata
„
„
„
„
Dializy a przeszczepy zależnie od rodzaju
świadczeniodawcy w przeliczeniu na 1 mln mieszk.
Wyłącznie publiczni: Kanada 310D, 262 P; UK 220 D,
257 P; Dania 270 D, 224 P; Szwecja 256 D, 312 P;
Holandia 250 D, 239 P; Szwajcaria 268 D, 277 P
Publiczni i prywatni: Niemcy 475 D, 143 P; Francja
368 D, 241 P; Włochy 601 D, 147 P; Belgia 371 D,
228 P
Wyłącznie prywatni: USA 579 D, 212 P
Udział dializy otrzewnowej w całości leczenia
dializami – zależnie od typu świadczeniodawcy
„
„
„
„
Wyłącznie publiczni: Kanada – 37%, Dania – 32%,
Holandia – 32 %, Szwajcaria – 20%
Publiczni i prywatni: Austria – 9%, Hiszpania – 9%,
Niemcy – 9%, Francja – 17%, Włochy – 11%
Wyłącznie prywatni: USA – 17%
Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM
we Wrocławiu (pełna informacja, swoboda wyboru):
78os.HD (70%) , 34 os. DO (30%)
Roczne koszty poszczególnych rodzajów terapii
nerkozastępczej – przykłady ze świata
„
„
„
Włochy: HD – 27.4 tys. US$, CADO – 16.8 tys. US$,
ADO – 26.3 US$
Kanada: HD – 59 tys. Can$, CADO – 33 tys. Can$,
ADO – 42.1 Can$
Niemcy: HD – 50 tys. euro, CADO – 30 tys. euro,
ADO – 40 tys. euro; przeszczep nerki – pierwsza
hospitalizacja po zabiegu ( z wyłączeniem opieki na
dawcą i chirurgicznych kosztów wykonania zabiegu):
15.380 euro, koszt 1 roku od pierwszej hospitalizacji
– 18.636 euro (immunuspresja 52%, rehospitalizacje
24%), w sumie 1 rok 34 tys. euro, 2 rok 14.5 tys.
euro
Polskie osobliwości refundacji kosztów leczenia
nerkozastępczego
„
„
„
Wielokrotnie niższe w stosunku do innych krajów, ale brak
różnicy między HD i CADO.
Przyczynek erytropoetynowy: w Polsce refundacja
erytropoetyny 80 zł/zabieg, 240 zł tygodniowo, cena
1000j. erytropoetyny ok. 60 zł., oznacza to dawkę 4000 j.
tyg., dla osoby ważącej 70 kg 57 j./kg, wg przeglądu
praktyki leczenia erytropoetyną w różnych krajach
europejskich średnia dawka przy CRP ≤ 50 mg/l ≈ 115
j/kg,a przy CRP ≥ 50 mg/l ≈ 160 j/kg.
Refundacja kosztów leczenia erytropoetyną dla HD - w
Polsce 11 520 zł, w Niemczech ≈ 4500 euro, rosnące ceny
podawania żelaza tylko jeden zarejestrowany preparat:
cukrzan żelazowy (Venofer, firmy Lek) – 100mg: 64 zł
Drogi ograniczenia kosztów terapii
nerkozastępczej w Polsce
„
„
Monitorowanie cen leków w innych krajach,
przeciwdziałanie praktykom monopolistycznym,
uruchomienie produkcji płynów do DO w Polsce i
zwiększenie wówczas udziału DO w dializoterapii do
30%.
Promowanie przeszczepów nerek jako najlepszej
zarówno pod względem medycznym jak i
ekonomicznym metody leczenia nerkozastępczego. W
Polsce możliwe jest podwojenie liczby przeszczepów
nerek, stabilizujące rozmiary dializoterapii. 5 lat
leczenia HD – 288600, 5 lat leczenia przeszczepem
nerki –122000.
Niebezpieczne dla transplantologii projekty
Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu
„
„
Zastąpienie dotychczasowych ryczałtów na opiekę
potransplantacyjną programami lekowymi,
ujmującymi wyłącznie koszt immunosupresyjnej
terapii przeciwodrzuceniowej, dodatkowe środki na
hospitalizację biorców w ogólnym kontrakcie szpitala,
w Niemczech – koszty rehospitalizacji w I roku – 4.5
tys. euro.
Przeniesienie wykonywania badań związanych z
kwalifikacją do przeszczepu ze stacji dializ do
oddziałów nefrologicznych i transplantacyjnych.
Programy lekowe - symulacja skutków
ekonomicznych
„
„
„
„
Pod opieką Poradni Transplantacyjnej ASK 685
biorców przeszczepu, 5-letnie przeżycie biorców
91.6%, przeszczepów 78.4%
Preparat kw. mykofenolowego pobiera 35% - 240
chorych, średnia dawka 1750 mg, koszt roczny 1
chory ≈ 15 tys. PLN, sumarycznie 3.6 mln
Zakładając podanie kw. mykofenolowego 80%
chorych (20% braku tolerancji) – 526 chorych x 15
tys. PLN ≈ 7.9 mln, wzrost o 4.3 mln
Efekt – poprawa 5 letniego przeżycia przeszczepu do
84.4%
Programy lekowe – skutki w ujęciu do relacji
koszt - efekt
„
„
„
84.4% z 526- 5 lat z funkcjonującym przeszczepem –
444 chorych, wobec 412 przy dotychczasowym
systemie leczenia (78.4% 5-letniego przeżycia
przeszczepu), zysk 32 chorych, cena w ciągu 5 lat
21.5 mln zł
Roczny koszt HD tych 32 chorych wynosi 1.8 mln,
zwrot wydatków po 12 latach dializoterapii
Czy społeczeństwo chce i może tyle zapłacić?
Najbardziej opłacalne zapobieganie rozwojowi
schyłkowej niewydolności nerek
„
„
Nawrót ciężkiej postaci toczniowego zapalenia nerek
u osoby z osiągniętym dopuszczalnym limitem
sumarycznej dawki cyklofosfamidu – terapia
preparatem kw. mykofenolowego 2 g w pierwszym
półroczu, 1 g w drugim półroczu – remisja u 90%
chorych, koszt dla 1 chorego 11.3 tys. zł, tylko roczny
koszt hemodializy 57.7 tys. zł
Układowe zapalenie naczyń z zajęciem płuc i nerek
opornym na standardową terapię immunosupresyjną
– 10 zabiegów plazmaferezy po 3100 zł – remisja u
70% chorych za cenę 31000 zł, tylko roczny koszt
hemodializy jak wyżej