ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE OKRESOWE KIEROWCÓW Dane

ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE
OKRESOWE KIEROWCÓW
Dane firmy zgłaszającej pracowników:
(Nazwa firmy, Adres, Nip)
Dane osoby kontaktowej
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Numer Fax
e-mail
PESEL kontrahenta prowadzącego działalność
gospodarczą jako osoba fizyczna:
PESEL:……………………………………………
Zgłaszam do udziału w szkoleniu okresowym:
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Bezpośredni nr telefonu
do osoby zgłoszonej
Miejsce
urodzenia
Adres zamieszkania
Kategorie
prawo jazdy wraz z
datami uzyskania
uprawnień danej
kategorii prawa jazdy
Numer prawa jazdy
Numer świadectwa
kwalifikacji zawodowej
Nazwa organu
wydającego
świadectwo kwalifikacji
zawodowej
Data wydania
świadectwa
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do
realizacji szkoleń" (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną lub telefoniczną (zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o
świadczeniu usług drogą elektroniczną, Dz.U. nr 144, poz. 1204;
...............................
miejscowość i data
..................................................................
podpis osoby zgłaszającej , pieczęć firmowa
Wypełniony formularz proszę przesłać:
Faksem: 032 215 27 97 wew. 75 mailem: [email protected]
Osoba kontaktowa: Sylwia Antosz tel. 032 215 27 97 wew.71, kom. 797004286