F-04-07 Zlecenie wykonania badań ścieków

F-04-07 wyd. 8 z dn. 17.06.2013 r.
Nr zlecenia nadany przez
Laboratorium Badania Ścieków
ZLECENIE1 WYKONANIA BADAŃ
Nr zlecenia nadany przez
Zleceniodawcę
Data
NIP/PESEL
REGON
Określenie właściwego Sądu i Nr
wpisu do Krajowego Rejestru
Sądowego/ wskazanie wpisu do
Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej
Zleceniodawca
(nazwa, firma lub imię i nazwisko, adres)
Kapitał zakładowy
Wskazanie osób uprawnionych do
reprezentowania Zleceniodawcy
Telefon/fax/email
Osoba do kontaktu ze strony
Telefon/fax/email
Zleceniodawcy (imię i nazwisko)
Zleceniobiorca: „Wodociągi Białostockie” Sp. z o.o. w Białymstoku, 15-404 Białystok, ul Młynowa 52/1,
zarejestrowana w Sądzie Rejonowym w Białymstoku XII Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego w
Białymstoku pod Nr KRS 0000024985, Regon 050207647, NIP 542-020-01-22, kapitał zakładowy 156 309 000,00 zł,
reprezentowany przez: Elżbietę Sadowską – Kierownika Laboratorium Badania Ścieków lub
Edytę Zajkowską – Specjalistę Laboratorium Badania Ścieków
15-680 Białystok, ul. Produkcyjna 102, Tel.: (85)7458340
Fax: (85)7458301 e-mail: [email protected]
Przedmiot zlecenia2
Badanie ścieków surowych
Badanie ścieków oczyszczonych
Inne (opisać)
Pobieranie próbki/próbek
Próbkę/próbki
pobierze/pobrał
Zleceniodawca2, 3
Miejsce pobrania
próbki/próbek
(adres)
Data pobrania
próbki/próbek
Próbkę/próbki pobierze
pracownik laboratorium2
Miejsce pobrania
próbki/próbek
(adres)
Data, godz.
pobrania
próbki/próbek
Sposób odbioru:
Sprawozdania z badań
Faktury
Przesłać pocztą na adres
Odbiór w laboratorium
Należność za wykonane badania zostanie naliczona wg obowiązującego cennika. Zleceniodawca ureguluje należność
przelewem po otrzymaniu faktury w terminie i na rachunek w niej wskazany lub gotówką w kasie Zleceniobiorcy
w Białymstoku, przy ul. Młynowej 52/1.
Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać badanie zgodnie z przyjętym zleceniem.
Odstępstwa od uzgodnień zostaną przekazane Zleceniodawcy telefonicznie i potwierdzone pisemnie.
Zleceniodawca ma prawo złożenia reklamacji/skargi związanej ze sposobem realizacji zlecenia.
1
zlecenie zastępuje umowę
we właściwe pole wstawić X
3
W przypadku, gdy próbkę/próbki pobrał Zleceniodawca, Zleceniobiorca odpowiada za próbkę/próbki od momentu przyjęcia jej/ich do badania. Jeśli Zleceniodawca
pobiera próbkę/próbki sam, instruktażu co do sposobu pobierania próbki/próbek udzieli kierownik laboratorium lub specjalista po uprzednim przeanalizowaniu
1/2
zakresu zlecenia. Instrukcja sposobu pobierania dostępna jest na stronie www.wobi.pl
2
F-04-07 wyd. 8 z dn. 17.06.2013 r.
Manualne pobieranie próbek przez pracownika laboratorium
zakres pobierania
pr. jednorazowa
A
Pobieranie
ścieków
A
3 pr. do uśrednienia
Temperatura
6
cena5
netto PLN
nr normy /PB
A
Pobieranie wód
powierzchniowych
64
PB-24 wyd. 2 z
25.08.2011
zakres: (2,0- 50,0) C
zakres pobierania
32
PN-ISO 5667-10:
1997
0
liczba zleconych
próbek
nr normy /PB
pr. jednorazowa
3 pr. do uśrednienia
PN-ISO 5667-6:
2003
cena5
netto PLN
liczba zleconych
próbek
32
64
Inne
-
Automatyczne pobieranie próbek za pomocą przenośnego aparatu
zakres pobierania
A
Pobieranie ścieków
nr normy /procedury
badawczej
cena5
netto PLN
PN-ISO 5667-10: 1997
390
zlecenie usługi
Szczegółowe warunki przekazania, instalacji i odbioru przenośnego automatycznego aparatu do
pobierania próbek określa załącznik do niniejszego Zlecenia, będący jego integralną częścią.
Transport zleceniobiorcy, przejazd po próbkę, 2,44 PLN (netto) za 1 km
liczba km
Zakres badań ścieki, wody powierzchniowe
badana cecha
A
pH
zakres
nr normy
/procedury
badawczej
4,0 – 10,0
PN-90/C-04540/01
cena5
netto
PLN
20
liczba
zleconych
próbek7
badana cecha
A
(0,05 – 10,0) mg/L
(0,05 – 10,0) mg/L
(0,20 – 3,20) mg/L
Cynk
nr normy
/procedury
badawczej
zakres
cena5
netto
PLN
1 metal
– 50
2,3 metale
– po 40
4,5 metali
– po 30
6 metal
– po 25
właściwe
zaznaczyć
A
(0,5 – 6,0) mg/L
PN-EN 1899-2: 2002
40
A
A
(6,0 - 6000) mg/L
PN-EN 1899-1: 2002
75
A
(15 - 15000 ) mg/L PN-ISO 15705: 2005
75
A
(0,20 – 3,20) mg/L
70
A
(0,025 – 0,400) mg/L
100
A
(0,05 – 10,0) mg/L
PN-EN 1233: 2000
p.3
(0,002 - 1,00) mg/L
PN-ISO 6439: 1994
100
(5,0 – 2500)
mg/L
(10,0 – 2000)
mg/L
PB-30 wyd. 1 z
01.03.2011
20
PN-ISO 9280: 2002
90
BZT5 (bez rozcieńczeń)
BZT5 (z rozcieńczeniem)
A
ChZT
A
Zawiesiny ogólne
A
Fosfor ogólny
PN-EN 872: 2007
+Ap.1: 2007
PN-EN ISO
6878:2006 p.8
Ap1/Ap2: 2010
(10,0 – 2500) mg/L
(0,200 – 70,0) mg/L
A
Fosfor ogólny
m. testowa
A
Azot amonowy
Azot ogólny
(1,00 – 1000) mg/L
(0,10 - 2,00) mg/L
A
w tym
PB-32 wyd. 1 z
30.05.2011
(0,050 – 50,0) mg/L
z obliczenia
100
PN-ISO 5664: 2002
PN-C-04576-4: 1994
PB-23 wyd. 2 z
20.08.2011
43
180
A
Miedź
Nikiel
Ołów
Kadm
Chrom ogólny
A
Fenol
(indeks fenolowy)
A
Chlorki
A
Siarczany
PN-ISO 8288:
2002 metoda A
A
Azot ogólny
Kjeldahla
Tlen
(2,00 – 1000) mg/L
PN-EN 25663: 2001
(0,5 – 15,0) mg/L PN-EN 25814: 1999
100
rozpuszczony
Detergenty
(0,020 – 100)
PB-28 wyd.1 z
A
(0,100 – 50,0) mg/L
PN-82/C-04576/08
Azot azotanowy
45
mg/L
20.12.2010
anionowe
PN-EN ISO
Ortofosforany
A
(0,020 – 10,0) mg/L
PN-EN 26777: 1999
6878:2006
Azot azotynowy
35
(0,100 – 25,0) mg/L
(PO4)
p.4Ap1/Ap2: 2010
A
A
Substancje
Przewodność
PB-26 wyd. 2 z
(0,200 – 18,00)
(8,0 – 2500) mg/L
PN-EN 27888: 1999
ekstrahujące się
100
elektryczna
01.09.2011
mS/cm
eterem naftowym
właściwa
*W przypadku kwoty zlecenia powyżej 1500 PLN (netto) może być udzielony rabat do 5 %.
*W przypadku zleceń rocznych na min 6 próbek ścieków, wód powierzchniowych na kwotę powyżej 500 PLN (netto) za jedną
próbkę może być udzielony rabat do 7 % przy realizacji zlecenia każdej próbki.
20
90
22
20
% udzielonego rabatu
Inne szczegółowe uzgodnienia
lub uwagi
Termin wykonania badania
Wypełnia LBŚ
liczba
zleconych
próbek
Zlecam usługę zgodnie z w/w ustaleniami
Przyjmuję zlecenie do realizacji
(data i podpis Zleceniodawcy)
(data i podpis Zleceniobiorcy)
Data, godz. dostarczenia
próbki/próbek do LBŚ
Próbkę/próbki przyjęto do
badania
Stan i objętość/masa
dostarczonej próbki/próbek
Nr protokołu pobrania
podpis kierownika lub specjalisty
Nr próbki/próbek
nadany w LBŚ
(gdy pobiera próbkobiorca LBŚ)
Odstępstwa od w/w
uzgodnień
Podpis osoby rejestrującej
A
metoda akredytowana, „Laboratorium badawcze akredytowane przez PCA, Nr AB 415"
ceny wg Załącznika nr 2 Zarządzenia Wewnętrznego Nr 43/13 z 17.06.2013 r.
temperatura jest mierzona podczas pobierania ścieków, wód powierzchniowych
7
wstawić N, gdy wynik podany ma być z niepewnością
5
6
2/2