Wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku – Zdroju
Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko – Zdrój
tel. /041/ 378 84 58,
370 81 88
e-mail: [email protected]
www.centrumbusko.pl
Wniosek złożono w PCPR
w
200/
dniu
/ roku
Nr sprawy
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
I.
Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
.................................................................................................................. syn/córka……………………………………………….
(imię (imiona) i nazwisko)
(imię ojca)
seria………………. nr………………. wydany w dniu ………………………………przez..........................................................
(dowód osobisty)
Nr PESEL ………………………………………….. nr NIP………………………………………………………….
miejscowość……………………………….. ulica…………………………. nr domu……….. nr lokalu…………….
(dokładny adres)
nr kodu…………. -…………… poczta …………………………….powiat………………………………………….
województwo …………………………………………………nr tel./faxu (z nr. kier.)……………………………….
nazwa banku numer rachunku bankowego…………………………………………………………………………….
II.
1.




2.



3.



Stopień niepełnosprawności
znaczny,
inwalidzki I grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny,
osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek
pielęgnacyjny,
umiarkowany,
inwalidzi II grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy,
inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchonieme,
lekki,
pozostali inwalidzi II grupy,
osoby częściowo niezdolne do pracy,
osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym.
1
III. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2.inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5.deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
IV. Sytuacja zawodowa
1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy*
4. rencista* /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
V. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne)
Imię i nazwisko – pokrewieństwo
niepełnosprawność
stopień
średni miesięczny dochód
netto** [zł]
rodzaj
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1.
X
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa :
2.
3.
4.
5.
RAZEM
W przypadku osób prowadzących samodzielne gospodarstwo, do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę.
Oświadczam, że miesięczny przeciętny dochód netto przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie za ostatni kwartał
wyniósł ………….. zł …………..gr. Powyższy dochód nie jest obciążony z wyroków sądu lub innych tytułów.
*niepotrzebne skreślić
**
średni dochód miesięczny- w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o obciążenie
zaliczką na podatek dla osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego
i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku
2
VII. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych
Tak:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Cel (np. uczestnictwo w turnusie
rehabilitacyjnym, dofinansowanie likwidacji
barier architektonicznych, technicznych
i w komunikowaniu się, dofinansowanie do
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne środki
pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny)
Numer i data
zawarcia
umowy
Kwota przyznanego
dofinansowania
Razem:
Nie:
Rozliczone
Dofinansowanie*
Kwota rozliczona
*O dofinansowanie nie mogą ubiegać się Wnioskodawcy, którzy w przeszłości byli stroną umowy z Funduszem rozwiązanej
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.
VIII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora
1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania - ponad obowiązkowe 40%
2. deklarowany przez sponsora i udokumentowany % pokrycia kosztów realizacji zadania
%
%
IX. Dane informacyjne o Wnioskodawcy(1)
a) wykształcenie
1.
2.
niepełne podstawowe
podstawowe
3.
zawodowe
b) rodzaj źródła utrzymania
zaznacz właściwe
1.
2.
3.
wynagrodzenie za pracę
przychody z działalności gospodarczej
renta stała* /emerytura*
renta okresowa
5.
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
4.
5.
renta szkoleniowa
6.
policealne
zasiłek dla bezrobotnych
7.
8.
wyższe
6.
7.
4.
9.
wyższe ze stopniem naukowym
inne
zaznacz właściwe
8.
zasiłek socjalny
stypendium
9.
alimenty* /inne*
X. Krótkie uzasadnienie składania wniosku
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. Wykaz planowanych zakupów
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
XII. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania (zł)
cyframi: ………………………………………………………
(słownie: ………………………………………………………........................................zł)
XIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………
3
………………………………………………………………………………………………………………………………
XIV. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do dońca
miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł
finansowania
...............................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Uprzedzona/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku
oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
Wnioskodawca ma obowiązek niezwłocznie poinformować PCPR o każdej zmianie sytuacji osobistej i dochodowej.
Oświadczam że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. poz. 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271 z późn. zm.).
2. Zostałam/łem poinformowana/ny, iż dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania, poniesionych
przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
……………………………………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.......................................................................................................................... syn/córka*
imię (imiona) i nazwisko
.............. ……………….
imię ojca
seria ……… nr ................... wydany w dniu ............................. przez ............................................. ……………….
dowód osobisty
nr PESEL ................................................................ nr NIP ................................................................. ………………
miejscowość
.................................... ulica
.................................... nr domu ....... ……. nr lokalu …………..
dokładny adres
nr kodu ........ - ......………. poczta . . .............................. …….. powiat ............................................. …………….
województwo
...........................................
nr tel./faxu (z nr kier.) .............................................. …………….
ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem* ....................................................................................... ……………
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.
... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza
z dn. . .......................................... repet. nr .............. )
..................................................
(podpis przedstawiciela ustawowego*,
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności, oryginał do wglądu.
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób.
3. Zaświadczenie lekarskie, potwierdzające konieczność korzystania z wnioskowanego sprzętu ze względów zdrowotnych.
4. Inne dokumenty wymagane przez PCPR.
4