Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego

Komprachcice, dnia ...............................
……………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy
...............................................
................................................
adres zamieszkania (ulica, nr., kod,
miejscowość)
...............................................................
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Komprachcicach
……………………………………………
seria i Nr dokumentu tożsamości
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
Proszę o wydanie:
1. …. egz. odpisu skróconego / wielojęzycznego / zupełnego aktu: urodzenia/ małżeństwa/
zgonu ( zaznaczyć właściwe)
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia)
2. …. egz. odpisu skróconego / wielojęzycznego / zupełnego aktu: urodzenia/ małżeństwa/
zgonu ( zaznaczyć właściwe)
………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia)
Odpis jest niezbędny w sprawach (wpisać właściwe):
........................................................................................................................................
Załączniki:
1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej (pokwitowanie, przelew)
2.
........................................................................................
Rodzaj wnioskodawcy (zaznaczyć właściwe):
1. osoba której dotyczy akt, 2. małżonek osoby której dotyczy akt, 3. wstępny (ojciec
matka…), 4. zstępny (dziecko, wnuk…), 5.rodzeństwo, 6. przedstawiciel ustawowy,
7.opiekun, 8. osoba która wykaże w tym interes prawny.
czytelny podpis
................................
Adnotacje urzędowe:
Odpis/odpisy wydano :
………………………….
/data i podpis wydającego
Potwierdzam odbiór odpisu/odpisów
……………………………………………
/data i podpis wnioskodawcy/