Wniosek o rozwiązanie umowy o dostarczanie wody i - PK

Wronki, dn.………………..
Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o. we Wronkach
ul. Ratuszowa 3, 64-510 Wronki
Wniosek o rozwiązanie umowy o dostarczanie wody
i/lub odprowadzanie ścieków:
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko (firma))
.....................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania (siedziba))
.....................................................................................................................................................................................
(adres korespondencyjny – wypełnić w przypadku innym niż miejsce zamieszkania, tel. kontaktowy)
dotyczy nieruchomości:…...………………………........................................................................................
(adres poboru wody i/lub odprowadzania ścieków*)
Wnioskodawca zwraca się z prośbą o rozwiązanie umowy z dniem .......................... na usługi
dostarczania wody i/lub odprowadzania ścieków, przy stanie wodomierza/y:
wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................
wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ....................................... ...........
(wypełnić w przypadku większej ilości wodomierzy)
z powodu:
sprzedaży nieruchomości/lokalu;
przekazania nieruchomości/lokalu (zakończenie najmu/dzierżawy; zmiana Zarządcy);
utraty tytułu prawnego nieruchomości/lokalu;
trwałej likwidacji przyłącza;
inne ...............................................................................
Załączniki:
1.
2.
protokół zdawczo-odbiorczy stanu wodomierza
inne**** ..................................................................
.................................................................
Podpis wnioskodawcy
Administratorem danych w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 , poz. 926 ze zm.) jest Przedsiębiorstwo Komunalne
Spółka z o.o. we Wronkach, ul. Ratuszowa 3, 64-510 Wronki. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w zbiorach danych Spółki w celu realizacji wniosku.
Informujemy, iż jest Pani/Pan uprawniona/y do kontroli przetwarzania swoich danych osobowych oraz żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz usunięcia tych danych.