Wniosek o zawarcie umowy na dostarczanie wody i/lub odbiór

Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o.
ul. Słowiańska 13
58-210 Łagiewniki
Łagiewniki………………........
Wnioskodawca:
………………………………………..
(imię i nazwisko/ nazwa firmy)
………………………………………..
(adres zamieszkania/ adres siedziby)
………………………………………..
(adres korespondencyjny)
………………………………………..
(PESEL / NIP)
………………………………………..
(nr telefonu)
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY NA DOSTARCZENIE WODY I/LUB ODBIÓR ŚCIEKÓW
Na podstawie art. 6 ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu
ścieków wnoszę do Zakładu Usług Komunalnych Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Słowiańskiej 13, 58210 Łagiewniki o zawarcie umowy na:
dostarczanie wody*
odprowadzanie ścieków*
do nieruchomości mieszczącej się przy:
…………………………………………………………………………………………………………
(adres nieruchomości)
do której posiadam tytuł prawny tj.:…………………………………………………………………...
Wodomierz numer seryjny ……………………………, stan wodomierza……………………...........
Wodomierz numer seryjny ……………………………, stan wodomierza……………………...........
Wnioskodawca oświadcza, że:
- wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ZUK Sp. z o.o. w Łagiewnikach
dla wszystkich niezbędnych czynności, które mają związek z realizacją niniejszego wniosku.
Wniosek stanowi podstawę do zawarcia umowy na dostarczenie wody i/lub odbiór ścieków po
uzupełnieniu wszystkich potrzebnych do jej sporządzenia dokumentów.
1
- zapoznał się z Regulaminem dostarczenia wody i/lub odprowadzania ścieków na obszarze Gminy
Łagiewniki oraz cennikiem opłat za usługi świadczone przez ZUK Sp. z o.o. w Łagiewnikach oraz
akceptuje ich treść.
Załączniki:
1. Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością.
2. Protokół zdawczo-odbiorczy stanu wodomierza.
3. Dokumenty rejestracyjne przedsiębiorstwa / dowód osobisty (do wglądu)
4. Aktualna mapa zasadnicza (sytuacyjno-wysokościowa) nie starsza niż 1 rok w skali 1:1000 lub
1:500, określająca usytuowanie przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacji sanitarnej względem
istniejącej nieruchomości.
*niepotrzebne skreślić
……………………………………………
podpis wnioskodawcy
tel. (74) 8939364, fax. (74) 8940092, www.zuk-lagiewniki.pl, e-mail: [email protected],
NIP 882 211 83 41, REGON 022116748, KRS 0000468404
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej IX Wydział Gospodarczy
Wysokość kapitału zakładowego 1.542.000,00 zł
2