WNIOSEK O zawarcie umowy na odbiór ścieków 1.Proszę o
Transkrypt
WNIOSEK O zawarcie umowy na odbiór ścieków 1.Proszę o
WNIOSEK O zawarcie umowy na odbiór ścieków 1.Proszę o zawarcie umowy na odbiór ścieków na cele ¹ : 1) bytowe 2) przemysłowe z obiektu w miejscowości ………………………………………………………………...……………... przy ulicy……………………………………………………………………...……...………………...... Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej ………………………………………………………………………………………………...…………. 2. Dane wnioskodawcy ²: 1) Nazwa / Imię i Nazwisko…………………..………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2) Adres: ………………………………………………………………………...………………………. 3) PESEL 4) NIP (dotyczy prowadzących działalność gospodarczą) 5) Nr telefonu 3. Ścieki odprowadzane są do kanalizacji sanitarnej od dnia .………………………….……………… Stan wodomierza głównego…………….…… Ø ………..…Nr…………………..….……………... Stan wodomierza bezpowrotnego zużycia wody ……...……… Ø …………Nr………….………… Stan wodomierza na własnym ujęciu …………….…… Ø …………..…Nr………………..….…… 4. Oświadczam, że jestem ………………………………………………….………… ³ nieruchomości. 5. Adres do korespondencji 4 …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………..………………………….. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Opolu ul Oleska 64 45-222 Opole w zakresie niezbędnym do zawarcia umowy o dostawie wody i odbiór ścieków oraz dokonania rozliczenia z tego tytułu. (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r.: tj Dz. U. z 2002 Nr 101 poz.926). ……………………………… DATA ………………..………………………. CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY UWAGA ! Do wniosku należy dołączyć: 1. tytuł prawny do zajmowanego obiektu, posesji 2. zaświadczenie o prowadzonej działalności gospodarczej 5 3. NIP 6 4. REGON 7 5. protokół odbioru końcowego przyłącza kanalizacyjnego 6. powykonawczy namiar geodezyjny przyłącza kanalizacyjnego zaznaczyć właściwe wypełnić drukiem 3rodzaj tytułu prawnego 4wypełnić jeśli jest inny niż w pkt. 2 5,6,7 dotyczy prowadzących działalność gospodarczą 12-