zlecenie na badanie grupy krwi zlecenie na badanie grupy krwi

Data wystawienia zlecenia:............................................................
Podmiot leczniczy:
pieczątka
Jednostka lub komórka organizacyjna:
Miejsce przesłania wyniku badania: .........................................
KOD KRESKOWY
Do Pracowni immunologii transfuzjologicznej w „LOMA” Opole
ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI
*Proszę o wykonanie (właściwe zaznaczyć)
Grupa krwi
*Krewkarta (1próbka
2próbki
)
P/c. odpornościowe
Nazwisko.............................................................................................................. Imię..............................................…......... Płeć K M
Data ur./ *PESEL............................................................................... Tel. kontaktowy do pacjenta...................................................................
Wypełnić tylko do Krewkarty:
*Miejsce ur............................................................................ *Imiona rodziców........................................./...........................................
WYWIAD:
Rh D...............................
Transfuzje........................................
tak/nie
Ciąża .............. Porody ............. Tydzień ............ Poronienia .............. Ig. anty-RhD(czy podawano w ciąży)......................
Poprzednie wyniki badań (grupa krwi, przeciwciała odpornościowe)................................................................................
Rodzaj materiału do badania: krew na skrzep/EDTA
Data i godzina pobrania próbki krwi.......................................................
........................................................
(czytelny podpis osoby pobierającej krew)
WYPEŁNIA LABORATORIUM
Data i godzina przyjęcia do badania
Numer badania
Data wystawienia zlecenia:............................................................
Podmiot leczniczy:
pieczątka
Miejsce przesłania wyniku badania: .........................................
Jednostka lub komórka organizacyjna:
KOD KRESKOWY
Do Pracowni immunologii transfuzjologicznej w „LOMA” Opole
ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI
*Proszę o wykonanie (właściwe zaznaczyć)
Grupa krwi
*Krewkarta (1próbka
2próbki
)
P/c. odpornościowe
Nazwisko.............................................................................................................. Imię..............................................…......... Płeć K M
Data ur./ *PESEL............................................................................... Tel. kontaktowy do pacjenta...................................................................
Wypełnić tylko do Krewkarty:
*Miejsce ur............................................................................ *Imiona rodziców........................................./...........................................
WYWIAD:
Rh D...............................
Transfuzje........................................
tak/nie
Ciąża .............. Porody ............. Tydzień ............ Poronienia .............. Ig. anty-RhD(czy podawano w ciąży)......................
Poprzednie wyniki badań (grupa krwi, przeciwciała odpornościowe)................................................................................
Rodzaj materiału do badania: krew na skrzep/EDTA
Data i godzina pobrania próbki krwi.......................................................
........................................................
(czytelny podpis osoby pobierającej krew)
WYPEŁNIA LABORATORIUM
Data i godzina przyjęcia do badania
Numer badania