Skierowanie na badanie konfliktu serologicznego

Jednostka kierująca
(pieczatka)
Data…………………………….
Do Pracowni……………………………………….
SKIEROWANIE NA BADANIE W KIERUNKU KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO
Tryb wykonania badania:
PILNY
RUTYNOWY
Matka:
Nazwisko i imię………………………………………………………
Płeć ………………
Data urodzenia……………………………… PESEL………………………………………..
Nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość w przypadku osoby nie posiadającej nr
PESEL………………………………………………………………………………………..
Grupa krwi:……………………… Przeciwciała odpornościowe:……………………………..
Wywiad (ciąża, poród):…………………………………………………………………………
Rodzaj materiału przesłanego do badania:
Próbka krwi na skrzep
Próbka krwi na EDTA
Data i godzina pobrania próbki:………………………………………………………………
Czytelny podpis osoby pobierającej krew:……………………………………………………...
Dziecko:
SYN
CÓRKA
Data i godzina urodzenia:……………………………………………………………………….
Grupa krwi:……………………………
Rodzaj materiału przesłanego do badania:
BTA…………………………………………
Próbka krwi na skrzep
Próbka krwi na EDTA
Data i godzina pobrania próbki:………………………………………………………………
Czytelny podpis osoby pobierającej krew:……………………………………………………...
…………………………………………
(pieczątka i podpis lekarza kierującego)
Data i godzina przyjęcia materiału do badań…………………………………………………..
Czytelny podpis osoby przyjmującej materiał…………………………………………………
Nr badania: