ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI / KONTROLĘ PRZECIWCIAŁ*

(Pieczęć placówki kierującej/
Oddział szpitalny)
Data:
Do Pracowni …………………………………….
w RCKiK w Łodzi
ZLECENIE NA BADANIE GRUPY KRWI / KONTROLĘ
PRZECIWCIAŁ*
Tryb wykonania badania: CITO*
RUTYNOWO*
Dane pacjenta:
Nazwisko i imię pacjenta………………………………………………………..
Data urodzenia ………………… PESEL………………………… ……………Płeć:
K*
M*
Nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby nieposiadającej numeru PESEL
……………………………………………………………………………………………………………
Jeżeli pacjent NN: numer księgi głównej……………………, numer księgi oddziałowej………………
lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny………………………………………………………………
Rozpoznanie: ……………………………………………………………………………………………
w przypadku kobiet: ciąże, poronienia, konflikty matczyno-płodowe, transfuzje……………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Poprzednie wyniki badań (grupa krwi, przeciwciała odpornościowe): …………………………………
Leczenie krwią:………………………………………………………………………………………….
(pieczątka i podpis lekarza kierującego)
Rodzaj materiału do badania: krew na skrzep/EDTA (właściwe podkreślić)
Data i godzina pobrania materiału do badania:…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby pobierającej materiał do badań)
Data i godzina przyjęcia materiału do Pracowni:
*niepotrzebne skreślić
legenda: K-kobieta, M-mężczyzna
Załącznik nr 2 wersja 2 z dnia 19.04.2013 do SOP 02/ 195
Numer badania