dockarta zgłoszeniowa - Polkowickie Centrum Animacji
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszeniowa - Polkowickie Centrum Animacji
KARTA Z G Ł O S Z E N IA KAR TA Z G Ł O S Z E N IA KARTA Z G Ł O S Z E N IA XIX Przeglądu Teatru Jednego Aktora „HUMOR I SATYRA W POEZJI I PROZIE” XIX Przeglądu Teatru Jednego Aktora „HUMOR I SATYRA W POEZJI I PROZIE” XIX Przeglądu Teatru Jednego Aktora „HUMOR I SATYRA W POEZJI I PROZIE” IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: ….................................................................................................... PLACÓWKA DELEGUJĄCA: IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: ….................................................................................................... PLACÓWKA DELEGUJĄCA: (nie dotyczy osób zgłaszających się indywidualnie) (nie dotyczy osób zgłaszających się indywidualnie) IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: ….................................................................................................... PLACÓWKA DELEGUJĄCA: (nie dotyczy osób zgłaszających się indywidualnie) …...................................................................................................... …...................................................................................................... …...................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... KATEGORIA: ........................................................................ KATEGORIA: ........................................................................ (patrz regulamin) (patrz regulamin) (patrz regulamin) ADRES ZAMIESZKANIA: ADRES ZAMIESZKANIA: ADRES ZAMIESZKANIA: (w przypadku osób zgłaszających się indywidualnie) (w przypadku osób zgłaszających się indywidualnie) KATEGORIA: ........................................................................ (w przypadku osób zgłaszających się indywidualnie) …...................................................................................................... …...................................................................................................... …...................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... OPIEKUN ARTYSTYCZNY: OPIEKUN ARTYSTYCZNY: …..................................................................................................... TELEFON KONTAKTOWY ORAZ E-MAIL: OPIEKUN ARTYSTYCZNY: …..................................................................................................... TELEFON KONTAKTOWY ORAZ E-MAIL: …..................................................................................................... TELEFON KONTAKTOWY ORAZ E-MAIL: …...................................................................................................... …...................................................................................................... …...................................................................................................... TYTUŁ UTWORU: ............................................................... TYTUŁ UTWORU: ............................................................... TYTUŁ UTWORU: ............................................................... …..................................................................................................... …..................................................................................................... …..................................................................................................... AUTOR UTWORU: .............................................................. AUTOR UTWORU: .............................................................. AUTOR UTWORU: .............................................................. ….................................................................................................... ….................................................................................................... ….................................................................................................... CZAS TRWANIA PREZENTACJI: …............................... CZAS TRWANIA PREZENTACJI: …............................... CZAS TRWANIA PREZENTACJI: …............................... (łącznie z czasem na przygotowanie) (łącznie z czasem na przygotowanie) (łącznie z czasem na przygotowanie) WYMOGI TECHNICZNE: WYMOGI TECHNICZNE: WYMOGI TECHNICZNE: (organizator może zapewnić nagłośnienie, oświetlenie oraz podstawowe rekwizyty tj. krzesło, stolik,wieszak; prosimy o podanie zapotrzebowania) (organizator może zapewnić nagłośnienie, oświetlenie oraz podstawowe rekwizyty tj. krzesło, stolik,wieszak; prosimy o podanie zapotrzebowania) (organizator może zapewnić nagłośnienie, oświetlenie oraz podstawowe rekwizyty tj. krzesło, stolik,wieszak; prosimy o podanie zapotrzebowania) …...................................................................................................... …...................................................................................................... …...................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... /podpis uczestnika lub opiekuna/ /podpis uczestnika lub opiekuna/ /podpis uczestnika lub opiekuna/ Karty zgłoszeniowe należy dostarczyć w nieprzekraczalnym terminie do 23 marca 2015 r. (decyduje data wpływu) do Polkowickiego Centrum Animacji przy ulicy Skalników 4, 59-101 Polkowice lub przesłać faksem pod nr 76 746 88 11 bądź mailowo na adres [email protected] Karty zgłoszeniowe należy dostarczyć w nieprzekraczalnym terminie do 23 marca 2015 r. (decyduje data wpływu) do Polkowickiego Centrum Animacji przy ulicy Skalników 4, 59-101 Polkowice lub przesłać faksem pod nr 76 746 88 11 bądź mailowo na adres [email protected] Karty zgłoszeniowe należy dostarczyć w nieprzekraczalnym terminie do 23 marca 2015 r. (decyduje data wpływu) do Polkowickiego Centrum Animacji przy ulicy Skalników 4, 59-101 Polkowice lub przesłać faksem pod nr 76 746 88 11 bądź mailowo na adres [email protected]
