Wniosek BEZPIECZNA SZKOŁA

Nr członkowski
Symbol ZWC
Umowa:
nowa , kontynuowana
□
□, doubezpieczenie □
Do polisy
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
„BEZPIECZNA SZKOŁA”
wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że zostały mi doręczone ogólne warunki ubezpieczenia „Bezpieczna Szkoła” zatwierdzone Uchwała Zarządu TUW”TUW” nr 70/13 z dnia 14 marca 2013 r.
oraz Zarządzeniem Prezesa nr 13/13 z dnia 14 marca 2013 r., że zapoznałem/zapoznałam się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy
ubezpieczenia na podstawie tych ogólnych warunków ubezpieczenia.
.......................................................................
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczający (nazwisko i imię/nazwa): .................................................................................................................... PESEL/Regon*
adres
-
kod pocztowy
Ubezpieczający:
.......................................................................................................................................
..........................................
.............................................
ulica
Gmina
e-mail
□ żłobek, □ przedszkole, □ szkoła podstawowa, □ gimnazjum, □ szkoła średnia, □ szkoła wyższa
Okres ubezpieczenia: od
D D - MM - R R R R do D D - MM - R R R R
Ubezpieczenie NNW: suma ubezpieczenia na osobę
Ilość ubezpieczonych:
dzieci, uczniów, studentów, słuchaczy*
personelu
w tym
w tym
Forma ubezpieczenia
zwolnionych z opłaty składki
nauczycieli
□ imienna (załączyć imienny wykaz ubezpieczonych osób), □ bezimienna
ROZSZERZENIE ZAKRESU O KLAUZULE DODATKOWE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Klauzula nr 1
Klauzula nr 2
Klauzula nr 3
Klauzula nr 4
Klauzula nr 5
Klauzula nr 6
7. Klauzula nr 7
TAK
Dzienne świadczenie szpitalne
Zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie RP wskutek nieszczęśliwego wypadku
Świadczenie z tytułu śmierci opiekunów prawnych Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
Zwrot kosztów pogrzebu Ubezpieczonego
Odpowiedzialność Cywilna Nauczycieli
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Suma gwarancyjna
Odpowiedzialność Cywilna placówki oświatowej
Czy ubezpieczeni są wszyscy uczniowie w placówce oświatowej:
□ tak, □ nie.
Ilość dzieci ubezpieczonych jako kolejne dziecko w rodzinie:
……… osób.
Ubezpieczenie dzieci, młodzieży w klasach lub szkołach sportowych:
OC z tytułu prowadzenia szatni
OC z tytułu prowadzenia stołówki
zł
25 000 zł
50 000 zł
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ tak, □ nie.
Nazwa poprzedniego Ubezpieczyciela ………………………………………………...
Ilość lat ubezpieczenia w TUW „TUW” ………………………………………………
Załączniki:
wykaz osób zwolnionych z opłacania składki
□
wykaz ubezpieczonych (w przypadku ubezpieczenia imiennego)
□
inne (wymienić jakie)
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i ze stanem faktycznym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie wystąpią przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania.
□
Wyrażam zgodę*
; Nie wyrażam zgody
oferowanych przez TUW „TUW”.
□
na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku w celach marketingowych dotyczących produktów
Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych
z wyrażeniem zgody, w tym o prawie do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane.
.....................................................................
miejscowość i data
□
właściwe zakreślić X
* niewłaściwe skreślić
......................
kod przedst. TUW „TUW”
..........................................................................................
podpis i pieczęć przedstawiciela TUW „TUW”
SIEDZIBA: 02-793 Warszawa, ul. H. Raabego 13
Regon 012114579 NIP PL 5261033426
www.tuw.pl
.......................................................................................................................
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
WN-30.01