wniosek o naniesienie wzmianki dodatkowej orzeczenia

Pilzno, dnia ......................................
imię i nazwisko (wnioskodawca / pełnomocnik)
Adres (pobyt stały)
Telefon
Dane z dowodu osobistego lub paszportu nr
.........................................
wydany przez .........................................
w dniu .........................................
WNIOSEK
O NANIESIENIE WZMIANKI DODATKOWEJ ORZECZENIA DOTYCZĄCEGO
ROZWODU / SEPARACJI / UNIEWAŻNIENIA MAŁŻEŃSTWA* WYDANEGO
PRZEZ SĄD PAŃSTWA NALEŻĄCEGO DO UNII EUROPEJSKIEJ
Proszę o wpisanie w formie wzmianki dodatkowej orzeczenia sądu państwa należącego do
UE (za wyjątkiem Danii) ........................................................................................................
w akcie małżeństwa Nr ............../................. sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego
w Pilźnie na nazwisko: ...........................................................................................................
Typ orzeczenia: ......................................................................................................................
Nazwa organu wydającego orzeczenie: .................................................................................
Miejscowość: ..........................................., państwo: .............................................................
Data wydania orzeczenia ........................................, Sygn. akt .............................................
Data prawomocności orzeczenia ............................................................................................
W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do naniesienia stosownej adnotacji:
1. Oryginał zagranicznego orzeczenia wraz z klauzulą prawomocności.
2. Świadectwo określone w art. 39 Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003.
3. Oryginał urzędowego tłumaczenia ww. dokumentów dokonany przez tłumacza przysięgłego lub
w przypadku osób będących poza granicami Polski przez Konsula
……………………………....………….
Podpis wnioskodawcy
Na podst. Art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (j.t. Dz. U. 2012.1282 ze zm.) opłatę
skarbową w kwocie 11 zł zapłacono w dniu ...................................
□ na konto UM PILZNO nr 32 9477 0001 0000 1720 2000 0110
□ gotówką, nr pokwitowania ...................................
* niepotrzebne skreślić