Wniosek o uznanie wyroku rozwodowego

Zarzecze, dnia .................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Zarzeczu
...............................................
imię i nazwisko (wnioskodawca/pełnomocnik)
..............................................
Adres (pobyt stały)
..........................................................
seria i nr dokumentu tożsamości
WNIOSEK
O NANIESIENIE WZMIANKI DODATKOWEJ
ORZECZENIA DOTYCZĄCEGO
ROZWODU/SEPARACJI/UNIEWAŻNIENIA MAŁŻEŃSTWA*
WYDANEGO PRZEZ SĄD PAŃSTWA OBCEGO
Proszę o uznanie wyroku rozwodowego orzeczonego w ...........................................................
i o wpisanie a akcie małżeństwa Nr ...................... sporządzonym w urzędzie Stanu Cywilnego
w Zarzeczu na nazwiska: .................................................................................. ......................…
wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa.
Nazwa organu orzekającego rozwód, miejscowość, państwo:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Data wydania oraz uprawomocnienia orzeczenia:
......................................................................................................................................................
Imiona i nazwisko stron:
Kobieta: ..............................................................
Mężczyzna: ........................................................
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego:
.......................................................................................................................................................
...................................................
(czytelny podpis)
Opłata skarbowa:
11 zł – za czynność wpisania wzmianki