Zał. Nr 1 Wzór wniosku o uznanie orzeczenia o
Transkrypt
Zał. Nr 1 Wzór wniosku o uznanie orzeczenia o
Załącznik Nr 1 Dębno, ………………………… …………………………………………………………… Imię i nazwisko wnioskodawcy ……………………………………………………... …………………………………………………………… adres …………………………………………………………… adres …………………………………………………………… seria i nr dokumentu tożsamości …………………………………………………………… seria i nr dokumentu tożsamości …………………………………………………………… organ wydający i data wydania …………………………………………………………… organ wydający i data wydania …………………………………………………………… numer PESEL …………………………………………………………… numer PESEL …………………………………………………………… telefon kontaktowy ……………………..…………………………………….. telefon kontaktowy imię i nazwisko wnioskodawcy / pełnomocnika* Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Dębnie Proszę o uznanie wyroku rozwodowego*, separacji* lub unieważnienia małżeństwa* orzeczonego przez organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej i o wpisanie w akcie małżeństwa sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Dębnie na nazwiska: ……………………………………………………………………………………………..……. wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa. Nazwa organu orzekającego, miejscowość, państwo, numer sprawy: ……………………………………………………………………….………………….…….. ……………………………….………………………………………………………….…….. Data wydania orzeczenia: ……………………………………………………………………………………………….….. Data prawomocności orzeczenia: ……………………………………………………………………………………………….….. Imiona i nazwiska stron: Kobieta:………………………………………. Mężczyzna:…………………………………… Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego: ……………………………………………………………………………………….………….. W załączniku przekładam dokumenty niezbędne do uznania orzeczenia, wymienione w atr. 37 Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. wraz z dowodem opłaty skarbowej za dokonanie stosownej wzmianki dodatkowej na akcie małżeństwa w wysokości 11,00 zł. ........................................................ czytelny podpis * właściwe podkreślić