DA-ZP-252-24-15

ZAŁĄCZNIK NR 1
DO SIWZ
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
OZNACZENIE POSTĘPOWANIA:
DA-ZP-252-24/15
Pakiet nr 1
Lp.
Nazwa asortymentu
Jednostka
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa handlowa/
jednostkowa
brutto
nr katalogowy
Wytwórca
brutto za
op/szt
1
Spodnie i bluzy jednorazowe do procedur medycznych
wysokiego ryzyka, niesterylne, z trójwarstwowej
włókniny, dodatkowo wzmocnione szwy i w kroku, bluzy
szt
3 000
szt
23 000
z krótkim rękawem, spodnie ze ściąganym pasem.
Rozmiary od XS do XXXL.
2.
Ręczniki absorbcyjne niesterylne o wymiarach 38 x 56
cm, wykonane z niepylącego i szybkonasiąkliwego
materiału polipropylenowego, wzmocnionego siatką
zapobiegającą odrywaniu się po nasiąknięciu
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
1
PAKIET 2
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
1.
Rurka
tracheotomijna
z
polietylenu
rozmiar
Wytwórca
nr katalogowy
7-9S
(standardowe bez otworu A) rozmiar 7-9L oraz 7-9LL,
przedłużone bez otworu A, jednorazowego użytku sterylna,
szt
150
szt
110
pakowana jednostkowo
2.
Rurka tracheotomijna z polietylenu rozmiar 7-8S z otworem
B (otwór znajduje się w środkowej części rurki) jednorazowego
użytku, sterylna, pakowana jednostkowo
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
2
PAKIET 3
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
1.
Wytwórca
nr katalogowy
Czujnik BIS Qatro do pomiaru głębokości snu w czasie
znieczulenia ogólnego jednorazowy, sterylny, samoprzylepny,
pakowany jednostkowo
a)
dla dorosłych
szt
500
szt
100
b)
dla dzieci
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
3
PAKIET 4
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
1.
Wytwórca
nr katalogowy
Jednorazowy, sterylny zestaw do nebulizacji , nebulizujący
minimum 3 ml przy przepływie mieszaniny oddechowej
szt
8 000
7l/min. łącznik do podłączenia w układ oddechowy
respiratora, w kształcie litery T z końcówkami 22 F i
22M/15F dren przyłączeniowy do źródła tlenu o długości 200
cm odporny na zgniatanie zakończony elastycznym,
plastycznym żeńskim złączem w kształcie stożka
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
4
PAKIET 5
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Mankiet wielorazowy ciśnieniowy do szybkiego toczenia,
pasujący do standardowych opakowań płynów w workach po
500 i 1000 ml, wyposażony w manometr widoczny z dużej
odległości z wyraźnym oznaczeniem kolorystycznym,
wyskalowany w mmHg, budowa mankietu pozwalająca na
szt
100
utrzymanie stałej wartości ciśnienia w każdym miejscu
mankietu, mankiet wykonany z materiału przeźroczystego
umożliwiający podgląd poziomu płynu, rozpinany i zapinany
na rzep, materiał łatwy do mycia i dezynfekcji. Miękka
ergonomiczna gruszka z kranikiem ułatwiająca napełnianie
mankietu. Wewnątrz mankietu wieszak do zawieszania worka
z płynem.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
5
PAKIET 6
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Manometr do pomiaru ciśnienia w mankietach rurek
intubacyjnych, tracheostomijnych, maskach krataniowych i
innych. Tarcza manometru z czytelnym kolorystycznym
szt
20
oznakowaniem z zaznaczeniem obszarów pomiarowych z
podziałką w cm słupa wody. Wyposażony w ergonomiczną
gruszkę do pompowania mankietu, z zaworem do
regulowania ciśnienia w mankiecie. W zestawie może
znajdować się dodatkowy przedłużający dren połączeniowy.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET 7
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
1.
Zastawka
Heimlicha
z
zaworem
Wytwórca
nr katalogowy
jednokierunkowym
chroniącym przed powrotem odessanego płynu, zakończona
obustronnie
połączenie
łącznikiem
z
workiem
i
schodkowym
drenem
od
umożliwiającym
pacjenta,
szt
10
sterylna,
pakowana jednostkowo
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
7
PAKIET 8
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Igła do znieczulenia podpajeczynówkowego typu standard
(Quincke), sterylna, pakowana jednostkowo, jednorazowego
szt
100
użytku w rozmiarach 19 G do 22 G o długości 90 mm
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
8
PAKIET 9
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Igła do znieczulenia podpajeczynówkowego typu standard
(Quincke), sterylna, pakowana jednostkowo, jednorazowego
szt
100
użytku w rozmiarach 20 G o długości 120 mm
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
9
PAKIET NR 10
Lp.
Nazwa wyrobu
Nr
Wytwórca
j.m.
katalogowy
1.
Igła
sterylna do regionalnej anestezji
-
Ilość
Cena brutto
Zamawiana
Wartość
Brutto
techniką „
single shot „ z możliwością współpracy ze stymulatorem,
kabel podłączeniowy dł. 60cm, ostrze 300 , możliwość
identyfikacji przy
użyciu USG, echogeniczna
na całej
długości , kabel podłączeniowy dł. 60cm , dren infuzyjny do
podawania leków dł. 50cm , igły o średnicy G20 G21 G22,
szt
1 000
szt
50
długość igieł: 35 , 50, 80, 100, 150mm.
2.
Zestaw do blokach ciągłych nerwów obwodowych przy
użyciu neurostymulatora : cewnik do stymulacji dł. 50cm ze
znacznikami dł. co 1 cm , w podajniku typ Wischbone , igła
18G
dł.
35,
50,
100,
120,
150mm,
szlif 170 i
300 , przedłużka o długości 50 cm o śr.1,5 /2,5mm, kabel
podłączeniowy dł. 60cm , łącznik easy – lock
antybakteryjny 0,22µ, strzykawka 10ml
, filtr
, transparentny
opatrunek
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
10
PAKIET 11
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Zgłębnik gastrostomijny wykonany z miękkiego silikonu,
posiadający na końcu zgłębnika dwa boczne otwory,
szt
20
zaopatrzony w wewnętrzny balon mocujący z linią
kontrastującą w RTG, jednorazowy, sterylny, wolny od DEHP.
Rozmiar Ch 18/23
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
11
PAKIET 12
Lp.
Nazwa asortymentu
Jedn.
Ilość
miary
Cena
Wartość
Nazwa
jednostkowa
brutto
handlowa/
brutto
Wytwórca
nr
katalogowy
1.
Cewnik do odsysania z jamy ustnej z możliwością nadawania
kształtu typu ślinociąg
2.
szt
1 000
szt
40 000
Jednorazowe gąbki do toalety jamy ustnej na patyczku,
niesterylne, gąbka zamknięta.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela /
12