Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-27/13
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
1
PAKIET NR 1
Koszyki Dormia wielorazowe do ECPW
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
25
szt.
5
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Koszyki do ekstrakcji złogów z dróg żółciowych
wielorazowego użytku, z możliwością wielokrotnego mycia
i dezynfekcji w myjce ultradźwiękowej, a następnie
sterylizacji w gazie oraz autoklawie:
A
Wykonane z twardego drutu z pamięcią kształtu:
szerokość koszyczka po otwarciu 22 mm, dł. koszyka
po otwarciu 40 mm, dł. robocza 1950 mm.
B
Wielorazowy koszyk 8-drutowy typu Flower Basket do
usuwania małych kamieni i złogów z dróg żółciowych;
wykonany z miękkiego drutu, długość robocza narzędzia
1950 mm, średnica rozłożonego koszyka 20 mm;
maksymalna średnica części wprowadzonej do kanału
endoskopu 2,5 mm; minimalna średnica kanału
roboczego 2,8 mm; posiada port do iniekcji i zintegrowaną
rączkę; końcówka w kształcie kulki ułatwia wejście do
przewodów żółciowych;
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
2
PAKIET NR 2
Koszyki Dormia jednorazowe do ECPW
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
40
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Koszyki do ekstrakcji złogów
• Z funkcją awaryjnej litotrypsji, skutkującej zerwaniem
oplotu i schowaniem go do osłonki
• Z zabezpieczeniem przed uwięźnięciem złogu
wewnątrz kosza,
• W stalowym pancerzu,
• Trapezoidalny; czteroramienny,
• Współpracujący z prowadnikiem o średnicy 0,035”,
• Kompatybilny z kanałem endoskopowym o średnicy
3.2 mm,
• Wymagane rozmiary kosza: 1,5 x 3; 2 x 4 cm; 2,5 x 5 i
3 x 6 cm, Współpracujący z wielorazowym urządzeniem
do inflacji balonów i awaryjnej litotrypsji.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
3
PAKIET NR 3
Zestawy do EMR i pętle monofilamentowe
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
4
szt.
4
szt.
50
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zestaw jednorazowego użytku do endoskopowej resekcji
śluzówki w górnym odcinku przewodu pokarmowego z
miękką szeroką nasadką dystalną z rowkiem, z cewnikiem
rozpylającym, igłę do ostrzykiwania, pętlę
elektrochirurgiczną, nasadką dystalną, do gastroskopów:
GIF-Q165; -Q180,
2.
Zestaw jednorazowego użytku do endoskopowej resekcji
śluzówki w górnym odcinku przewodu pokarmowego ze
skośną nasadką dystalną, zawiera cewnik rozpylający, igłę
do ostrzykiwania, pętlę elektrochirurgiczną, nasadkę
dystalną do gastroskopów: GIF-Q165; -Q180,
3.
Pętle jednorazowe do polipektomia wykonane z drutu
monofilamentowego o średnicy 0,3 mm, średnica pętli 15
mm lub 25 mm, do kanału min 2,8 mm, długości roboczej
2300 mm
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
4
PAKIET NR 4
Pętle jednorazowe plecionka
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
150
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Pętle jednorazowe do polipektomia wykonane z drutu
plecionego, giętkiego lub średniogiętkiego. Wyposażone
w wyskalowaną rękojeść pozwalającą na otwieranie
nawet dużych pętli przy użyciu jednej ręki (krótki rzut
rękojeści) Średnice pętli: 13 mm, 27 mm, 30 mm,
długość robocza 240 cm, do kanału roboczego 2,8 mm,
kształty: owalne, półksiężycowate.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
5
PAKIET NR 5
Szczoteczki do mycia kanałów i ustniki
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
2 000
szt.
2 000
szt.
500
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Szczotki jednorazowe dwustronne do mycia kanałów
endoskopów wykonane z elastycznego, niełamliwego
plastiku, długośc robocza 2200 m; długośc włosia 8 mm;
średnica włosia 6 mm; końcówka plastikowa
zapobiegająca zarysowaniu kanałów endoskopów.
Kompatybilne z aparatami firmy Olympus o średnicy
kanału biopsyjnego 2,0 – 4,2 mm.
2.
Szczotki jednorazowe do czyszczenia wlotów kanałów
endoskopów. Kompatybilne z aparatami firmy Olympus
o średnicy kanału endoskopów 2-6,0 mm.
3.
Ustniki plastikowe do endoskopii jednorazowe z
elastyczną silikonową opaską podtrzymującą ustnik o
wymiarach otworu 22 x 27 mm.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET NR 6
Opaski gumowe
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
60
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zestawy funkcjonalnych podwiązek gumowych do
żylaków przełyku (5-7 podwiązek w jednym zestawie),
wykonane z materiału hipoalergicznego, zamontowane w
sposób nieograniczający pola widzenia, wyposażony w
dren do spłukiwania miejsca obliteracji, przyłączany do
głowicy, z wyraźną mechaniczną i dźwiękową
sygnalizacją momentu uwolnienia opaski.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
7
PAKIET NR 7
Odkurzacz
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Urządzenie do odsysania, współpracujące z
endoskopami „Olympus”, jednorazowego użytku.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
8
PAKIET NR 8
Siatka do odzyskiwania polipów
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Pętla z siatką do usuwania polipów, długość robocza
2300 mm, długość pętli min. 25 mm, jednorazowe.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
9
PAKIET NR 9
Igły do ostrzykiwania klejem tkankowym
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Igły do ostrzykiwania odporne na klej cjanoakrylowy, w
teflonowej osłonce odpornej na załamania, wyposażona
w mechanizm pozwalający na regulację długości
wysuwania igły oraz jej blokadę w wybranej pozycji, śr
ostrza igły 23-25G, dł ostrza igły 4mm, dł całkowita
narzędzia 240 cm, lub dł ostrza 6mm i dł całkowita 200
cm.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
10
PAKIET NR 10
Zaworki biopsyjne z funkcją płukania
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
60
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zawór elastyczny na kanał biopsyjny do endoskopów
firmy Olympus z drenem umożliwiającym spłukiwanie
pola widzenia
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
11
PAKIET NR 11
Zaworki biopsyjne
L.p.
1.
Opis wyrobu
Zawór elastyczny na kanał biopsyjny do endoskopów
j.m.
Ilość
szt.
600
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
firmy Olympus, możliwy do ponownego użycia.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
12
PAKIET NR 12
Klej tkankowy
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
amp.
120
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Klej tkankowy z polimeru monomerycznego n-butyl-2cyjanoakrylat do obliteracji żylaków przełyku, kolor
niebieski w celu ułatwienia aplikowanej ilości,
pojemność 0,5 ml.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
13
PAKIET NR 13
Testy urazowe
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
2 000
szt.
1 200
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Szybkie testy urazowe mokre do rozpoznawania infekcji
bakterią Helicobacter pylori w czasie maksymalnie
1 godziny od pobrania wycinków, o wysokiej czułości i
specyficzności, trwałość przechowywania do 2 lat w
temperaturze pokojowej.
2.
Szybkie testy urazowe suche do rozpoznawania infekcji
bakterią Helicobacter pylori w czasie maksymalnie
1 godziny od pobrania wycinków, o wysokiej czułości i
specyficzności, trwałość przechowywania do 2 lat w
temperaturze pokojowej.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
14
PAKIET NR 14
Elektroda czynna
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
4
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Kabel do elektrody czynnej do diatermii ES350 EMED
(280-030)
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
15