ankieta OZE 2016

Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Kluki w ramach działania 4.1.2 Odnawialne źródła energii
Uwaga: Złożenie ankiety we wskazanym terminie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu
(warunkiem koniecznym będą możliwości techniczne montażu instalacji oraz kryteria formalne naboru konkursu)
Deklaruję udział w projekcie w zakresie zakupu i montażu ( proszę o wskazanie JEDNEJ pozycji poniżej – X):
INSTALACJI SOLARNEJ
POMPY CIEPŁA NA POCZET PODGRZEWANIA CWU ze zbiornikiem do CWU
POMPY CIEPŁA NA POCZET PODGRZEWANIA CWU bez zbiornika do CWU
1. Dane osobowe Wnioskodawcy (właściciela/i nieruchomości)
1.1. Imię i nazwisko .........................…..................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................
1.2. Adres zamieszkania...........................…..........................................................................................................................................................
1.3. Adres instalacji...........................…..................................................................................................................................................................
1.4. Numer telefonu...........................….................................................................................................................................................................
1.5. Adres e-mail...........................…........................................................................................................................................................................
2. Potwierdzam uczestnictwo w projekcie polegającym na instalacji OZE na budynku mieszkalnym, do którego posiadam tytuł
prawny (własność lub współwłasność).
2.1. Numer ewidencyjny działki:…....................................…........, obręb ...........................................................
2.2. Numer księgi wieczystej lub postanowienia sądu: ....................................................................
3. Dane dotyczące obiektu, na którym ma zostać zamontowana instalacja.
Powierzchnia użytkowa
do 300 m2
budynku:
> 300m²
budynek poddany
budynek nie jest
termomodernizacji
poddany
termomodernizacji
Rodzaj dachu:
 płaski
 jednospadowy
 dwuspadowy
 czterospadowy
Pokrycie dachu:
 wielopołaciowy
 papa
 dachówka: ( jaka)…………………..
 dachówka karpiówka
 blacha
Orientacja połaci dachowej,
 inne:………………………………..
 południowa
na której będą instalowane
 południowo-wschodnia
kolektory słoneczne/
 południowo-zachodnia
instalacje fotowoltaiczne
Przybliżony kąt nachylenia
połaci dachowej:
Sposób ogrzewania budynku:
[o]
 kocioł węglowy
 kocioł gazowy jednofunkcyjny
 kocioł gazowy dwufunkcyjny
 inne: ………......................……......
Moc istniejącego kotła:
Powierzchnia ogrzewana:
Ilość zużywanego ww
nośnika/paliwa:
[kW]
[m2]
Jednostka: m3 lub t /rok
Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Kluki w ramach działania 4.1.2 Odnawialne źródła energii
Sposób przygotowania ciepłej
 przepływowy podgrzewacz wody elektryczny
wody użytkowej:
 przepływowy podgrzewacz wody gazowy
 centralnie w kotle-bojler (paliwo stałe)
 terma gazowa (pojemnościowa)
 terma elektryczna (pojemnościowa)
 inne: jakie ...........................…….........
[m3/rok]
Ilość zużywanej CWU na
poczet gospodarstwa
domowego:
Proponowana lokalizacja
 pomieszczenie kotłowni (piwnica, parter)
zasobnika ciepłej wody
 poddasze ocieplone
użytkowej:
Liczba osób zameldowanych
 inne: jakie …......................
(stale korzystających z
……………………….
instalacji) w budynku:
Proponowane miejsce
 kotłownia
montażu nowego zbiornika
 pomieszczenie gospodarcze
do CWU
 strych
 inne: jakie ...........................…….........
*Czy wskazane miejsce montażu nowego zbiornika/istniejącego zbiornika jest ogrzewane?:
 TAK
 NIE
Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Kluki w ramach działania 4.1.2 Odnawialne źródła energii
Ja niżej podpisany oświadczam, że pod wskazanym adresem, gdzie zostanie zainstalowany zestaw OZE nie prowadzę produkcyjno–
wytwórczej działalności rolniczej ani jakiejkolwiek innej działalności polegającej na sprzedaży płodów rolnych (zboża, trzoda chlewna, mleko itp.)
….............................................
(podpis właściciela/i)
Oświadczam, że w budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza oraz instalacja OZE będzie wykorzystywana tylko i
wyłącznie na cele mieszkaniowe.
….............................................
(podpis właściciela/i)
Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatków i opłat lokalnych, w tym również opłat za gospodarowanie odpadami
komunalnych.
….............................................
(podpis właściciela/i)
Zobowiązuję się do współfinansowania instalacji OZE poprzez dokonanie wpłaty wkładu własnego na wskazane przez gminę
wyodrębnione konto bankowe po uprzednim podpisaniu umowy o dofinansowanie przez Gminę Kluki z Instytucją Zarządzającą.
….............................................
(podpis właściciela/i)
Oświadczam że zapoznałem/am się z regulaminem naboru ankiet i akceptuję jego warunki.
….............................................
(podpis właściciela/i)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z projektem z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (tj. Dz.U. 2015.2135 z późn. zm. ) . Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest
dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
….............................................
(miejscowość, data)
…..................................................
(czytelny podpis właściciela/i)
*Wskazanie nieprawdziwych danych związanych z własnością, działalnością lub zameldowaniem może grozić wykluczeniem z projektu!!!